疫苗公平的激进计划

本文由普利策中心赞助。

去年年初，COVID-19疫苗在富裕国家传播，而世界其他地区则在等待，形成了一条看不见的鸿沟。在全球的一个地区，刚刚接种疫苗的医生和护士松了一口气，祖父母几个月来第一次拥抱了他们的孙子孙女。在另一方面，医院充斥着COVID-19的激增。

马拉维南部布兰太尔市伊丽莎白女王中心医院的护士Milly Kumwenda回忆起2021年1月这种疾病的致命激增时说:“我们看到我们的护士同事死于COVID。”在两名内阁部长死于COVID-19后，马拉维总统宣布国家进入灾难状态。救援机构Médecins sans Frontières (MSF，也被称为无国界医生)迅速提供帮助，并向世界其他地区发出呼吁:“马拉维迫切需要获得疫苗。”

到货的剂量少得惊人，而且往往快过期了。到2021年7月下一次疫情激增时，只有1%的马拉维人接种了疫苗。该医院的另一位护士洛维内斯·戈纳(Loveness Gona)说，许多人那时已经不再寻求治疗，因为他们对卫生系统失去了信心。马拉维几乎没有呼吸机，没有抗病毒输注或单克隆抗体治疗，治疗血栓和炎症等致命症状的药物长期短缺。这些是低收入国家因COVID-19住院患者死亡率比富裕国家高两倍多的一些原因¹．戈纳记得她上班时发现医院候诊室里的椅子上都是尸体，他们的亲人要求做检查。“在其他地方，他们可能还活着，”她说。

COVID-19疫苗在全球分发方面的巨大持续延误导致了大规模死亡，可以说还导致了Omicron变种的进化，该变种于去年年底在南非首次报告。这样的不平等令人震惊，但并不新鲜。许多年过去了，拯救生命的肺炎和艾滋病疫苗和药物才在非洲广泛普及，而治疗癌症和囊性纤维化的重要疗法在富裕国家很常见，但在较贫穷的国家却几乎无法获得。

问题的根源在于依赖于各国有限的善意——主要是全球北方国家——大多数大型制药公司都位于这些国家。这就是为什么全球南部的十几个国家正在与世界卫生组织(WHO)和其他组织联合起来，开展一项长期倡议，在非洲、南美、亚洲和东欧建立疫苗和药物制造能力。世卫组织总干事谭德塞去年宣布这一倡议时表示:“COVID-19大流行表明，依赖少数公司提供全球公共产品是有限和危险的。”

该计划被称为信使RNA疫苗技术转移中心，是围绕信使RNA作为疫苗和药物工具的闪亮新前景而建立的。该中心的核心是位于南非开普敦的一家名为Afrigen Biologics and Vaccines的小型生物技术公司。它与15个国家的南非大学和制药公司有联系，包括塞内加尔、阿根廷和印度尼西亚(见“改变等式”)。这些研究小组的目标是共同研制出针对COVID-19的有效mRNA疫苗，然后再扩展到与本地区相关的其他疾病，如艾滋病毒、寨卡病毒或麻疹。

除了技术上的困难，该倡议还面临经济政策和有利于全球北方的地缘政治遗产。这包括一个密集的mRNA疫苗专利网络，这可能会阻止参与该中心的公司销售他们的产品。该中心还需要说服各国政府和国际机构从当地制造商那里购买药物——即使这些药物最初比大型制药公司生产的药物更贵。

尽管如此，支持者仍然称赞该中心革命性的合作方式，并认为它有可能通过使世界上每个地区更加自力更生来预防下一次大流行。在马里兰州贝塞斯达的美国国立卫生研究院(NIH)开展mRNA疫苗基础工作的研究员巴尼·格雷厄姆(Barney Graham)是该中心的顾问之一，他说:“在你能在6个月而不是6年的时间内为全世界接种疫苗之前，我们将继续应对目前面临的挑战，就像我们现在面临的变体一样。”

一些人看到了更根本的目标——通过促进技术就业和经济增长，减少许多国家对富裕国家的依赖。出于所有这些原因，阿弗里根公司说话直率的董事总经理彼得罗·特布兰奇(Petro Terblanche)每天都会在太阳升起时来到办公室。她说:“这是我接过的最复杂的项目，但也是最鼓舞人心、最激励人心的项目。”“如果我们不在非洲大陆建立我们生产基本药物和疫苗的能力，我们将永远处于这种不平等的状况。”

一旦新的设施得到南非监管机构的批准——希望是在明年初——Afrigen将生产用于小型人体安全性研究所需的mRNA疫苗。与此同时，生产将转移到位于开普敦的另一家更大的生物制药公司Biovac，该公司将进行临床试验，以测试疫苗的功效，并申请监管机构的授权。访问Afrigen的14家国际公司将扩大生产，进行研究并寻求监管机构的授权，同时探索如何使疫苗更便宜，在更高的温度下更稳定，以便在没有可靠电力的国家进行深度冷冻时更加实际。

但最重要的是，参与该中心的研究人员正在寻找一种不会侵犯Moderna和其他公司持有的知识产权(IP)的mRNA疫苗。去年4月我访问阿弗里根时特别关注的是目前信使rna疫苗中使用的四种脂质之一，称为SM-102。脂质一直是Moderna和Arbutus生物制药公司之间的激烈诉讼该公司与温哥华的英属哥伦比亚大学(University of British Columbia)进行了脂质纳米颗粒的研究。这种错综复杂的网络使得疫苗中心甚至很难知道它需要谁的许可才能生产疫苗。这一责任落在联合领导该中心的小组身上。该中心是联合国支持的药品专利池(Medicines Patent Pool)，负责寻求使用专利技术的许可证，或寻找替代品。

在研究阶段，该中心的工作是合法的。专利只有在公司试图销售产品时才会发挥作用。但所有权问题在来自印度尼西亚的团队中引起了恐慌。“也许我们可以使用另一种脂质?”Biofarma公司的配方研究员瑞安·阿迪巴格斯·哈里亚托(Ryan Adibagus Haryanto)说。他和同事们坐在阿弗里根公司会议室的长桌旁。他的同事拉特里·拉赫马叹息着反驳道:“如果我们再用一个，就会花更多的时间。”她身边的一名研究人员轻声警告说:“我们将不得不从头开始。”

印尼研究人员得出结论，他们必须继续前进。“高收入国家拥有所有的新技术，但低收入和中等收入国家也需要它，”Biofarma生物化学家安娜·萨纳瓦蒂告诉我。“我们不知道这次大流行会随着新的变种发生怎样的变化，如果有另一场大流行，我们需要能够准备好自己的武器，保护我们免受一种新疾病的伤害。”

揭露不平等

南非显然不是这个枢纽的所在地。当世卫组织于2021年6月宣布该规划时，对COVID-19疫苗的需求非常迫切——在迫切需要疫苗的国家，数十万人正在死亡。印度、巴西或其他经常生产全球南部使用的其他疫苗的国家似乎是更现实的行动基地，因为从头开始需要时间。但世卫组织首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦(Soumya Swaminathan)为这一决定进行了辩护，他解释说，该计划不是为了满足COVID-19疫苗的迫切需求，而是为了实现在全球每个地区建立制药能力的长期愿景。这种缺乏症在非洲大陆最为严重，非洲生产的疫苗仅占其消费的1%。

以非洲为重点，南非赢得了竞标，成为该中心的核心，因为它的应用承诺了政府的医学研究机构、现有的生物技术公司和拥有mRNA生产经验的大学之间的合作。此外，世界卫生组织还挑选了其他五个非洲国家(埃及、突尼斯、肯尼亚、尼日利亚和塞内加尔)的公司，以及其他大洲9个国家的公司与Afrigen合作并向他们学习。我们希望这些地方都能向各自的地区提供疫苗，为在这次大流行中排在最后的国家提供疫苗。今年，南非、印度和其他中等收入国家大幅提高了疫苗接种率，但在马拉维、刚果民主共和国和南苏丹等国，只有10%的人接种了一针(见“保护鸿沟”和“COVID-19有多致命?”)。

在布兰太尔的一家户外餐厅喝茶时，马拉维-利物浦-惠康临床研究项目的免疫学家Kondwani Jambo说:“COVID疫苗的不平等只是揭示了存在的巨大不平等。”他解释了这个国家缺乏疫苗是如何揭露了一个弥漫在医疗保健各个方面的不公平现象。问题是多层次的。“我们正面临四种大流行病——艾滋病毒、疟疾、结核病和COVID——除此之外，我们还有一定程度的贫困，人们会死于贫困。”

在布兰太尔郊外的乡村小镇，褐色的玉米田一直延伸到地平线上的山脉。姆昆达村的村长哈里森·乔卢卡指着茎秆上腐烂的玉米棒子说，由于气候变化，不稳定的降雨已经杀死了庄稼，人们没有足够的食物。他的担忧得到了科学模型的支持，这些模型预测，气候变化将对依赖农业的低收入社区造成一些最具破坏性的损失²．Chauluka补充说，疫情期间的贸易中断加剧了这一问题，推高了包括化肥在内的进口商品的成本。

在邻近的农业城镇与其他马拉维人的交谈都回到了疫情期间困难是如何成倍增加的问题上。在姆昆达附近的一家小诊所等待护士看病的帕特里夏·曼加拉(Patricia Mangala)是一位穿着宽松的薄荷绿色运动夹克的老年妇女，她说，她很难过，因为大流行发生在她因营养不良而身体虚弱的时候。这减慢了她的耕作速度，自2021年1月因COVID-19住院以来，她内心的痛苦也减慢了她的耕作速度。她今天步行了两个小时到达诊所，但护士们没有办法治疗她的心脏问题，所以Mangala离开时只带着她每月服用的艾滋病毒药物。后来，诊所的护士艾伦·姆苏克瓦(Ellen Msukwa)告诉我，许多艾滋病毒患者的情况并不好，因为他们必须与食物一起服用药物，而食物是稀缺的。

但是诊所无法监测他们的情况，因为已经没有评估艾滋病毒水平的测试了。它还缺乏用于治疗免疫功能低下人群常见感染的抗生素。姆苏卡瓦推测，如果医疗用品在南非附近生产，短缺的情况就会减少，人们也会更倾向于相信诊所可以帮助他们。

许多研究人员同意她的评估。仅靠供应无法解决卫生差距问题，但它们是解决方案的重要组成部分。北卡罗来纳州达勒姆杜克大学全球卫生研究员、前COVID-19疫苗分销研究负责人安德里亚·泰勒说:“很明显，拥有这种生产能力对这些地区的卫生系统实际上非常重要。”“这超出了目前对COVID-19的迫切需求。这真的很关键。”

信息垄断

上世纪80年代，总部位于美国的制药公司带头推动在全球范围内扩大知识产权，当时这些公司面临着来自印度和巴西日益增长的仿制药行业的潜在竞争^3.．主要经济学家警告说，限制性政策将阻碍人们获得拯救生命的药物，但在1995年，《与贸易有关的知识产权协议》生效了。这意味着世界贸易组织(WTO)的150多个成员国必须遵守特定的知识产权规则，比如尊重专利至少20年。纽约哥伦比亚大学的诺贝尔经济学奖得主约瑟夫•斯蒂格利茨(Joseph Stiglitz)称该协议“在理论上站不住立场，在道德上也不可接受”，他认为该协议服务于发达国家的企业利益，往往是以牺牲世界穷人的健康为代价的⁴．

上世纪90年代末和21世纪初，随着艾滋病疫情的升级，对《与贸易有关的知识产权协议》的广泛愤怒爆发了。南非感染艾滋病毒的人口众多，而且很难获得昂贵的抗逆转录病毒药物，因此提出了一项法案，允许使用更便宜的仿制药。这可以说与《与贸易有关的知识产权协定》背道而驰，作为回应，辉瑞和其他制药公司威胁纳尔逊·曼德拉提起诉讼。美国提出了制裁。由于公众的强烈抗议，这两项计划都没有实现，但在非洲大陆存在但无法获得艾滋病药物的那些年里，有数十万人死亡。这段时期深深烙在许多人的记忆中。布兰太尔无国界医生组织covid -19应对小组主任查理·马西库回忆说:“当时最大的业务是棺材制造。”“我们失去了很多刚刚30多岁的人，包括新闻界、政界人士和公务员。”当新冠肺炎来袭时，Masiku知道这个国家将再次被遗弃。

资料来源:我们的世界数据(SARS-CoV-2和HIV)/联合国儿童基金会(流感嗜血杆菌而且肺炎链球菌；看到https://go.nature.com/3NMTQNJ）

马西库并不孤单。南非和印度预测COVID-19疫苗分配不公平，于2020年10月提出了放弃TRIPS协议的提案。在接下来的几个月里，许多国家和国际组织，包括美国和世界卫生组织，支持豁免。但由于欧盟和其他国家的阻挠，该提议在世贸组织被搁置了大约20个月。反对者认为，这将破坏创新，并无助于填补疫苗供应的缺口。今年6月17日，世贸组织通过了一项大幅修订的豁免条款，对某些限制提供了临时缓解。该协议受到广泛批评，因为它过于妥协，无法对全球南部的大多数制造商产生影响，包括参与世卫组织信使rna中心的公司。

与此同时，世界卫生组织继续向Moderna施压，要求其将知识产权授权给该中心，或至少分享其数据，例如临床试验的细节，这可能有助于Afrigen确认其候选疫苗符合类似的指标。4月28日，谭德塞在与Moderna股东的会议上阐述了这些措施的理由，他说，如果Moderna与他们合作，该中心可以提前一年研制出疫苗。总部位于肯尼亚内罗毕的非营利组织乐施会(Oxfam)向Moderna提交了这项决议。乐施会称，从那以后，Moderna近30%的股东，包括董事和高管，都支持了这一请求。但该公司似乎正朝着相反的方向前进——这可能会破坏该中心的工作。

在Afrigen宣布将尝试制造类似Moderna的疫苗后不久，Moderna在南非获得了几项疫苗专利，这些专利直到2034年才到期。其中一项广泛涉及mRNA疫苗生产方法的专利申请在加拿大、以色列、新加坡和韩国被拒绝或撤回。这项专利可能会挫败该中心制造和销售任何疾病的mRNA疫苗的尝试，位于华盛顿特区的倡导组织公共公民(Public Citizen)专门研究药物获取的研究员Zain Rizvi说。这些行为遭到了研究人员的谴责，他们认为这是对专利制度的滥用，专利制度旨在公平地奖励公司在研发方面的投资。根据一份公共公民的报告，Moderna的私人投资已经得到了回报，因为它的成本被公共资金抵消了。mRNA疫苗的大部分基础工作是在大学和NIH进行的，美国政府向该公司提供了大约10亿美元来资助其临床试验。Moderna随后报告称，2021年的总收入为180亿美元，今年预计为190亿美元。得益于疫苗的销售，Moderna的两位创始人和一位投资者成为了新晋的亿万富翁。

流行病学家拉里·布里连特(Larry Brilliant)曾通过疫苗接种运动帮助根除天花，他说:“在大流行期间，我们真的很难看到牟取暴利的行为。”“我不认为历史会善待那些接受了拯救生命的干预措施，却决定实现利润最大化的人。”

Moderna没有回应记者的请求自然对此事发表评论。但是在采访的华尔街日报， Moderna首席执行官Stéphane Bancel表示，该公司不会阻碍阿弗里根在南非的工作;他没有提到与该中心合作的15家规模较大的公司。他补充说，“我不明白为什么，一旦我们处于一种地方病环境中，有足够的疫苗，供应疫苗也没有问题，为什么我们不能因为我们发明的东西而得到奖励。”

由于不确定Moderna的立场，Afrigen于7月8日宣布与NIH合作开发下一代mRNA疫苗和疗法，而Terblanche正在与六家生物技术公司讨论潜在的合作伙伴关系。与此同时，该中心的学术研究人员正在探索不同的mRNA序列和脂质，这些序列和脂质可能会使Afrigen的候选疫苗与Moderna的疫苗有足够的区别。“这就像重新发明轮子，”南非约翰内斯堡金山大学的分子生物学家阿卜杜拉·伊利承认。

尽管该中心做出了努力，但如果新一代mRNA疫苗的一些技术成分已经被其他人申请了，那么该疫苗可能仍会陷入专利丛林。根据一项分析，围绕mRNA疫苗的专利数量惊人——估计超过80项⁵．总部位于纽约的非营利组织“药品、获取和知识倡议”(I-MAK)的联合创始人、律师塔希尔·阿明(Tahir Amin)解释说，对于有资本的大公司来说，棘手的知识产权环境并没有那么可怕。阿明说，如果Moderna或其他公司提起诉讼，这个中心也可以大胆地向前推进，并利用公众的谴责。但这种选择是不可能的，因为药物专利池发誓不侵犯专利。事实上，该机构的模式依赖于说服制药公司自愿将其技术授权给其他制造商，通常是为了换取特许权使用费。

人权律师法蒂玛·哈桑(Fatima Hassan)现在是开普敦健康正义倡议组织的负责人，她回忆起为将艾滋病药物送到南部非洲而进行的多年斗争，预测这种谨慎的做法可能会适得其反。她说，要想让这个中心取得成功，可能需要彻底改变政策，比如政府采取行动推翻专利壁垒。她还担心，如果Moderna违背其不干预中心工作的承诺，世界卫生组织和药品专利池将不会对它做出足够大的反击。坐在开普敦大西洋边一个微风吹拂的公园里，哈桑提高声音问道:“B计划是什么?”

来源:Barry Christianson

市场力量

该中心面临的另一个障碍是，本土生产的疫苗最初的成本可能高于那些规模更大的老牌跨国公司生产的疫苗。此外，如果这些公司将价格降至远低于一家年轻公司所能承受的水平，价格差异可能会更大。华盛顿特区乔治敦大学全球健康研究员、全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金前主任马克•戴布尔说:“这种情况确实发生了。”“如果你规模庞大，拥有数十亿美元，你就可以把人挤出市场。”

这些担忧可能会被购买当地疫苗的合同所消除，类似于美国政府与Moderna签署的提前购买协议。虽然南非政府已承诺支持该中心，但目前还没有人与该中心做出这样的安排。南非科学与创新部卫生创新主任Glaudina Loots说，政府将“在合理范围内”支付溢价，因为当地生产的许多好处，包括对该国更广泛经济的影响(参见“大型制药公司集中在哪里?以及“非洲的疫苗”)。

然而，南非的人口只占非洲人口的4%。一个更重要的买家将是总部设在瑞士日内瓦的疫苗联盟Gavi，它为40个非洲国家和其他几十个发展中国家购买疫苗。自该中心成立以来，全球疫苗免疫联盟几乎只字未提。作为对自然，一名发言人写道，区域生产对于低收入国家的自给自足至关重要，该组织“处于有利地位，并坚定致力于”支持非洲的疫苗生产。

无国界医生组织获取运动的疫苗政策顾问Kate Elder说，全球疫苗免疫联盟的评论是闪烁其词的，这并不令人惊讶。全球疫苗和免疫联盟的董事会对受援国的请求作出回应，并依赖于其捐助国。因此，支持该中心使命的责任落在低收入国家的政府和全球疫苗免疫联盟的财主身上，如英国、美国和位于华盛顿州西雅图的比尔及梅林达·盖茨基金会。埃尔德说:“要确保这个中心存活下来，就得靠地区机构。”

一个不祥的迹象是，非洲第一家参与生产COVID-19疫苗的公司，总部位于南非德班的Aspen Pharmacare，目前正面临着从这部分业务转向的危险。它已经完成了位于新泽西州新不伦瑞克的强生公司(J&J)疫苗生产的最后步骤，这种疫苗在几个非洲国家是首选，因为它在凉爽而不是冰冻的温度下稳定。Aspen高级执行官Stavros Nicolaou原本预计全球疫苗获取计划会有订单，这是由全球疫苗免疫联盟共同领导的一项关键举措，负责为低收入国家采购COVID-19疫苗。COVAX购买了数百万剂强生疫苗，但没有一剂来自阿斯彭。“这触及到了问题的核心，”尼科劳在谈到该中心的前景时表示。他警告说:“除非你让采购机构提前承诺从非洲工厂订购——除非你能提前做到这一点——否则它们都将关闭。”“因此，在下一次大流行中，非洲将再次排在队伍的最后。”

Gavi的一位发言人说，强生公司没有批准其从Aspen运送剂量的请求，而且Gavi没有直接从Aspen订购额外剂量，因为需求已经停滞。强生没有对此作出回应自然的置评请求。

尽管许多非洲国家的疫苗供应仍然不足，但政府已经要求暂停发货，因为他们无法足够快地使用疫苗。这在很大程度上是因为缺乏资金和支持来分发疫苗、向人们宣传疫苗和打击谣言。例如，在马拉维南部没有铺路的城镇，几个没有电话、没有电视、没有互联网接入的人告诉我，他们可以接种疫苗，但不知道在哪里可以找到。没有汽车或公共汽车，他们必须步行数小时才能到达医院，那里可能有疫苗，也可能没有。马拉维和许多低收入国家确实拥有强大的儿童疫苗接种网络，可以为COVID-19疫苗提供渠道，但这需要一定程度的组织，在供应不可靠的情况下很难管理。

这种情况与美国有很大不同，在美国，联邦政府得到保证，有稳定的疫苗批次将通过地方和州卫生部门、医院网络和连锁药店分发。Jambo指出，即使有巨大的预算，以及所有的准备时间和计划，美国仍丢弃了数百万未使用的剂量。他将这种情况与马拉维的第一批疫苗进行了比较，这些疫苗是在2021年复活节假期之前，在接近到期时意外捐赠的。政府紧急向全国各地分发疫苗，同时提供注射器和哪里可以接种疫苗的信息。尽管如此，在10.2万剂疫苗中，仍有20%必须被焚烧，因为它们在制成武器之前就过期了。Jambo说，国际媒体将责任归咎于马拉维，而不是一个破碎的、以慈善为基础的在世界各地获得疫苗的系统。“这则新闻听起来像是‘我们给你们疫苗，你们却忘恩负义’。”