如果我们要了解控制其传播和严重程度的因素，并能够评估政府应对大流行的有效性，了解COVID-19如何影响全球死亡率至关重要。今年5月，由世界卫生组织(世卫组织)和联合国经济和社会事务部领导的一个研究小组公布了他们试图估计与covid -19相关的全球死亡率的初步结果。写在自然, Msemburi等艾尔．1更详细地提出这些估计。

由于检测能力有限和死亡原因分类错误，2020年和2021年的官方报告中没有发现许多COVID-19死亡病例。由于缺乏数据，很难量化战争和自然灾害等短期事件以及大流行病造成的死亡人数。因此，超额死亡率被认为是估计短期事件死亡人数的黄金标准方法，超额死亡率被定义为某一特定时期内所有观察到的死亡人数与预期死亡人数之间的差额2，3.．但很难找到一种普遍有效的方法来衡量超额死亡率4，5，因为不同人群的潜在死亡率趋势和数据可用性存在很大差异。

Msemburi和同事开始估计世界上每个国家的COVID-19额外死亡人数。作者报告称，2020年和2021年的死亡人数比预期的多1320万至1660万。这一死亡人数比官方报告的与covid -19相关的死亡人数高出2.4至3.1倍。五分之四的额外死亡发生在中等收入国家(图1)，其中一些受影响最严重的国家在拉丁美洲。在这两年中，秘鲁的观察到的死亡率是预期水平的两倍，比墨西哥、玻利维亚和厄瓜多尔的预期死亡率高出41%至51%。低收入国家的死亡人数较少，主要是因为它们只占全球人口的9%，而且平均而言，与高收入国家相比，它们的人口更年轻。与已发表的数据相比，Msemburi等艾尔．通过调整几个国家基本死亡率趋势预测的方式，提出更详细的方法和更精确的估计6．

图1

图1 |国家收入水平和COVID-19估计的额外死亡人数。Msemburi等艾尔．1估计2020年和2021年世界各国的超额死亡人数。在这里，国家是根据他们的收入水平(高，中上等)进行分组的。作者利用现有的每月国家一级死亡总数数据进行了估计。但是，他们必须根据大多数国家的不完整数据对超额死亡人数作出估计。对一些国家来说，只有特定月份的数据或年度数据。更有问题的是，在许多国家，只有次国家一级的数据，或者根本没有数据。在全球范围内，估计的超额死亡人数有一半来自这些国家，这一比例因国家收入水平的不同而有很大差异。作者的估计涉及从正过量中减去负过量(即死亡人数少于预期)，这意味着对于某些亚组(如年度中上和中下)，总死亡人数为负。(图由参考文献1中的补充表5-13数据生成。)

然而，作者的估计必须非常谨慎地解释。这是因为只有37%的国家拥有2020年和2021年每个月因任何原因死亡人数的完整数据——这是准确计算超额死亡率的重要数字。43%的国家根本没有数据;2%的国家只有部分区域的数据;5%只有年度数据;13%的人有不完整的月序列。数据的可用性与收入密切相关。例如，只有2%的欧洲国家没有2020年的数据，而非洲国家的这一数字为87%。

因此，作者不得不做出一些有问题的推论。首先，对于某些区域缺乏数据的国家，它们必须将死亡人数从次国家一级扩大到国家一级。这假设大流行前和大流行期间各地区的死亡比例不变。但COVID-19在各国的传播、时间和严重程度远不一致7，8．

其次，研究人员必须通过从那些拥有更完整数据的国家(大多是拥有健全医疗保健系统的高收入国家)中推断出预期死亡人数和超额死亡人数，而这些国家没有死亡率数据(大多是低收入国家)。研究人员调整了后一组的模式，以使用特定国家的社会经济条件、大流行的强度、每个国家对COVID-19的易损性以及应对危机的能力等指标对前者进行估计。因此，全球一半的超额死亡是在没有死亡率数据的情况下估计的，或使用了国家以下区域的数据(图1)。

在解释Msemburi和同事的发现时，还有其他因素需要考虑，包括“避免”和“流离失所”的死亡率。前者指的是没有发生的预期死亡——例如，由于人们行为的改变和社会隔离措施，在2020年和2021年避免了与流感相关的死亡9．后者指的是在观察期间预计会发生的体弱多病者死亡，但因COVID-19而提前，导致死亡率出现暂时盈余，随后出现赤字，因此在计算累积超额死亡时被忽略。

Msemburi等艾尔．没有对这些因素进行调整，因为它们旨在确定大流行期间死亡率的所有变化。然而，如果目标是更好地了解COVID-19病死率，就必须调整这些数字的估计值。目前已有模型可用于调整与流感相关的可避免死亡率10并提出了在COVID-19大流行背景下使用的新方法11．对于流离失所者死亡率，在计算观察期多个月的超额死亡累积人数时，可通过排除死亡率不足来进行部分调整。(这只是部分调整，因为在总体赤字期间发生的COVID-19死亡人数仍未统计在内。)

虽然Msemburi及其同事的推论并不理想，但没有明显的替代方案。尽管这些估计是推测性的，但大多数肯定比官方报告的COVID-19死亡人数更接近事实。依赖已确认的死亡人数意味着，低收入和中低收入国家幸免于大流行，这些国家是检测和应对能力有限的弱势群体。这种假设极不可信，甚至是不负责任的。

尽管如此，这项任务的复杂性是显而易见的，因为类似的估计大流行对全球死亡率影响的尝试得到了不同的结果。在同一时期，位于西雅图的华盛顿大学健康指标和评估研究所进行了研究12估计额外死亡人数为1820万的经济学家杂志估计有1600万(见go.nature.com/3uykedp)．这使得世界卫生组织的估计是三者中最保守的。与其他研究相比，Msemburi所采用的方法等艾尔．更简单，而且他们对不确定性的估计更严格。

对于Msemburi和他的同事们来说，下一步是明智的，也是目前正在进行的go.nature.com/3vhmybu)，即在资料中加入年龄资料。COVID-19死亡风险随着年龄的增长而增加13．由于作者计算了整个人口的超额死亡率，国家之间的任何差异都受到年龄构成变化的影响。有人试图根据估计的总死亡人数对各国对大流行的反应进行排名(包括本研究中的一个国家)，但如果没有年龄数据，任何对大流行严重程度或反应有效性差异的评估都将存在偏见。

最后，评估大流行对全球死亡率影响的复杂性突出表明，迫切需要建立强大的集中式系统，以便实时监测全球死亡率。这种制度的建设需要全球作出相当大的努力，以加强全世界的民事登记和重要统计制度，特别是在低收入和中等收入国家。但是，一旦建成，它们将成为未来大流行和健康危机的基本早期预警。