疫苗接种率正在下降，人们拒绝接种的不仅仅是COVID-19疫苗

疫苗为对抗传染病提供了强有力的盔甲，这些传染病曾经造成大量的死亡和发病率，特别是在儿童中。在COVID-19大流行之前的几年里，这一装甲已经形成了缺口。但在疫苗接种率停滞不前的情况下，这场大流行就像一把猎枪，在人类对麻疹等可预防疾病的防御上打出了更多的漏洞。

自然展望的一部分:儿童健康

任由这些传染病泛滥的风险是显而易见的。津巴布韦目前正在努力控制大规模麻疹疫情，该疫情在4月至10月期间夺去了750多名儿童的生命。脊髓灰质炎病毒在成功消灭了几十年后，最近在美国重新出现，促使纽约进入紧急状态。

疫苗接种率下降在一定程度上是大流行本身的直接后果，它造成公共卫生服务严重中断，并转移了资源。但这不仅仅是获得疫苗的危机。全球公共卫生应对措施的失败和不公平，加上大流行的政治化，也削弱了人们对协调和开展免疫工作的机构和人员的信心。

因此，全球疫苗接种率已跌至2008年以来的最低点，而重回正轨可能很困难。位于瑞士日内瓦的世界卫生组织(世卫组织)负责免疫规划的Kate O 'Brien说:“我们谈论的是处于危险中的数千万人的生命。”重建大流行期间失去的信任将是遏制原本可以预防的疾病在全球传播的关键一步。

动量出轨

在21世纪的大部分时间里，疫苗接种工作正朝着正确的方向发展，继续着始于20世纪70年代的趋势。1974年，世卫组织启动了扩大免疫规划，其使命是确保全世界能够获得预防包括麻疹在内的六种致命传染病的疫苗。到2014年，许多疫苗可预防疾病的全球疫苗总体覆盖率达到85%，世界一些地区取得了显著成功。奥布莱恩说，到2015年，美洲已经消灭了脊髓灰质炎、麻疹和风疹，尽管这些疾病继续在其他地方传播。

但是，疫苗接种是一个持续的过程，而不是一次性的胜利，进一步的进展被证明是一个挑战(见“失去的进展”)。华盛顿大学西雅图分校卫生计量与评估研究所的流行病学家Jonathan Mosser说，在大流行之前的几年里，“我们确实看到许多这些历史悠久的疫苗的覆盖率停滞不前”。此外，区域或国家一级的统计数据可能掩盖地方一级的严重不平等。位于开普敦的南非医学研究理事会的疫苗学家Duduzile Ndwandwe指出，尽管大流行前南非常规儿童疫苗的覆盖率约为85%，但该国内部存在很大差异。Ndwandwe说:“像东开普省、林波波省和普马兰加省这样最贫穷的省份做得就不那么好了。”“这一比例将接近60-70%。”这远远低于通常认为的有效控制疫苗可预防疾病所需的90%或更多。

到2019年，麻疹疫情以惊人的频率出现，并构成了真正的全球威胁。澳大利亚纽卡斯尔大学研究公共卫生的大卫·Durrheim说:“2019年疫情的规模非常大，我们看到死亡人数大幅增加。”“我们看到一些国家不堪重负。”那一年，全球有20多万人死于麻疹，比2016年增加了50%。造成这种倒退的原因有很多，包括用于疫苗接种规划的资源不足，以及一些国家对免疫工作的重视程度不高。但世界各地对疫苗的犹豫也是一个重要因素，世卫组织将这一趋势列为2019年全球健康的十大威胁之一。

这一危险局势促使世卫组织制定了《2030年免疫议程》，该议程于2020年4月宣布，目标是使儿童标准疫苗的全球覆盖率达到90%，同时加速向低收入国家引进新的免疫接种。

延迟剂

但就在这一声明发布几周前，世卫组织正式宣布COVID-19为大流行。奥布莱恩说:“这让一切都停止了。“与前一年同月的注射剂量相比，你只会看到2020年4月、5月和6月的绝对下降。”

在大流行的第一年，常规儿科疫苗接种受到严重打击。莫瑟和他的同事们梳理了世界卫生组织等来源的数据，并估计在2020年，COVID-19导致800万至900万剂麻疹、风疹和白喉等疾病的常规儿童疫苗漏针¹．到目前为止，非洲和亚洲部分地区的发病率下降幅度最大，但其他地区的高收入国家在大流行开始时也出现了下降。

这种早期影响在很大程度上直接归因于为遏制SARS-CoV-2病毒传播而采取的强有力措施，许多司法管辖区限制旅行、关闭学校并限制获得非紧急医疗服务。但医疗服务提供者也在努力应对能力有限的问题。Mosser说:“包括免疫系统在内的许多卫生保健部门的资源和专业知识被转移到COVID应对工作中。即使在安排访问保健提供者方面没有正式障碍时，社会和心理因素也会进一步影响及时接种疫苗。Ndwandwe说:“COVID甚至让人害怕与医疗服务机构接触。

疫情还使资源有限地区为儿童开展的许多有针对性的疫苗接种活动陷入停顿。世卫组织的一项分析发现，到2020年5月，计划的183次疫苗接种运动中有近60%被取消或推迟²．

随着COVID-19的直接冲击过去，常规儿童疫苗接种工作开始再次提速，特别是在高收入国家。但即使在富裕地区，大流行也扩大了卫生保健系统的结构性不平等，并使许多服务不足的社区在疫苗可预防疾病方面受到的保护不足。例如，Durrheim说:“在新西兰，麻疹的第二次接种覆盖率已降至略高于80%，在马尼奥里人、第一民族人和太平洋岛民中下降得尤为严重。”

在低收入国家，经济的反弹更加不平衡。截至2021年底，世卫组织大流行前计划的16%的疫苗接种运动已被取消或仍处于暂停状态，导致全球漏检3.82亿剂疫苗。O 'Brien还指出，有点矛盾的是，卫生保健界高度重视提供COVID-19免疫接种，有时意味着为了实现大流行控制，标准的儿童疫苗系列被置于次要地位。她说:“这就是为什么在2021年，我们没有看到我们认为会发生的复苏。”尽管如此，尽管资源有限，包括尼泊尔、孟加拉国、泰国和巴基斯坦在内的几个国家通过继续优先重视常规儿童免疫接种，在过去三年中能够保持稳定和保持高覆盖率。

失去了信心

但是，在疫苗覆盖率方面重新夺回失地的努力也受到疫情的其他影响，包括对政府和公共卫生机构的信任下降——COVID-19疫苗的出现加剧而不是抑制了这一趋势。

早在COVID-19疫苗可供儿童使用之前，它们就已经成为争议的焦点——尤其是在美国，但并不仅限于美国。马里兰州巴尔的摩市约翰·霍普金斯大学的疫苗学家丹尼尔·萨蒙认为，人们对疫苗的一些问题可以追溯到它在曲速行动中的起源。这项耗资数十亿美元的美国公私合作项目旨在史无前例的时间框架内开发大流行性流感疫苗。他尤其批评该计划只强调速度，而没有围绕提高公众接受度进行平行规划。萨尔蒙说:“你必须让人们想要接种疫苗。”“那不是他们的目标。”

在美国COVID-19应对工作已经政治化的背景下，未能引起公众对COVID-19疫苗的信任和热情，特别是那些使用相对较新的基于信使rna技术开发的疫苗，已经产生了难以解决的问题。位于康涅狄格州纽黑文的耶鲁大学全球健康研究所主任萨阿德•奥马尔说:“许多人最初认为，通过上CNN并皱起眉头，我们就能说服人们接种疫苗。”CNN是一家美国新闻频道。“疫苗说服不是这样的。”当成年人对疫苗缺乏信心时，他们给孩子接种疫苗的可能性就会直线下降。截至2022年10月，美国只有37%的合格儿童接受过一剂疫苗。

尽管在大流行之前，大多数美国父母都带孩子去接种多种疾病疫苗，以遵守学校的规定，但萨尔蒙估计，有三分之一到四分之一的父母对这些常规儿童疫苗的安全性和必要性表示严重担忧。他说:“让我担心的是那些持观望态度的人，那些可能被推到悬崖边上的人。”在新冠肺炎疫情背景下，这一问题更加突出。例如，一些报告描述了在接受多次mRNA疫苗注射的青春期男孩中出现心脏组织炎症(一种称为心肌炎的疾病)的病例^3.．

尽管这些病例很少，症状轻微，往往会自行解决，但这种安全担忧可能会改变已经犹豫不决的父母接种疫苗的可能性。对政府和公共卫生组织来说，将这些副作用与COVID-19本身带来的更大威胁联系起来是一个挑战。“公共卫生人员需要透明，”在珀斯西澳大利亚大学研究疫苗政策的凯蒂·阿特韦尔说。“他们确实需要谈论风险，他们需要把风险放在背景下考虑。”

目前尚不清楚对COVID-19疫苗的担忧在多大程度上加剧了人们对其他疫苗的犹豫。但是一些研究疫苗摄取的人已经开始担心了。Salmon说:“获取数据需要时间，但如果我们看到常规疫苗的数量大幅下降，尤其是在那些真正拒绝接种COVID疫苗的人群中，我也不会感到惊讶。”奥梅尔的研究已经发现了一些早期迹象，表明美国孕妇对破伤风、白喉和百日咳疫苗的吸收量减少。尽管这些仍是初步的发现，但他说:“我担心这只是冰山的一角，我们才刚刚开始看到冰山的一角。”

西方世界对疫苗的看法也有明显的政治因素。2021年的调查⁴对1745名美国父母的调查发现，投票给共和党的父母放弃给孩子接种新冠病毒疫苗的可能性是投票给民主党的父母的两倍多。至少对一些人来说，疫苗的接受程度与政治身份深深交织在一起。一个分析⁵欧洲对疫苗信心的调查发现，对疫苗的犹豫和拒绝与右翼民粹主义政治密切相关。

这种不信任仍有可能蔓延到全球。伦敦卫生和热带医学学院的人类学家Heidi Larson说，“显然存在一个全球协调的、非常深刻的负面网络”，利用大流行时代的不信任，通过Twitter和Facebook等社交网络传播和推动更广泛的反疫苗议程。在南非，Ndwandwe看到这种疫苗犹豫主要在更富裕的社区传播，这些社区有时间和资源在互联网上查找信息和错误信息。“TikTok是我见过的最危险的平台之一，”她说。“很多事情都发生在那里。”奥默说，在无法接入互联网的贫困社区，对话很容易受到电台广播、宗教领袖或海报宣传的推动。

克服犹豫

然而，将疫苗犹豫简单地归结为恐惧或对科学的误解是错误的。“疫苗信心项目”是伦敦卫生和热带医学学院的一个非盈利项目，专注于跟踪全球公众对免疫接种的看法。作为该项目的负责人，拉尔森能够梳理出决定接种或不接种疫苗的一些动机。根据她对非洲和欧盟最近未发表的数据进行的初步评估，许多人之所以犹豫不决，仅仅是因为他们不认为真正令人担忧的疾病接种疫苗的重要性。

这符合Ndwandwe在南非的经验。她说，已经经常接触医疗系统的母亲往往相信医生或护士的指导，即免疫接种很重要，即使在大流行最严重的时候也是如此。但在较贫穷的社区，情况就不一样了，那里的人们在寻求日常护理时往往需要做出相当大的权衡。她说:“你在这里谈论的是竞争的优先事项。”“我愿意跑10公里去诊所坐一整天，而不是去一份能给我钱、能养活我孩子的工作吗?”

更多信息来自《自然展望》

人们对曾经被信任的当局的信心受到侵蚀，也起到了重要作用。但出现这种情况的原因有很多，从西方国家恶意的政治争论，到向世界最贫穷国家提供COVID-19疫苗的长期拖延。Larson说:“如果有一个地区的全球卫生真的失去了很多信任，那就是非洲。”“我们让他们彻底失望了，这是不会被忘记的。”

疫苗犹豫或拒绝接种往往是政治、宗教、社会和文化因素以及个人高度具体的个人考虑因素复杂综合的结果。这就需要个性化的解决方案。奥默说:“令人难以置信的是，政策制定者的词汇量如此有限，甚至无法就这一问题进行明智的对话。”奥布莱恩强调了“持续倾听模式”的重要性，以了解破坏特定国家、城市或地区报道的因素。在许多情况下，这意味着与能够有效解决社区问题的地方领导人进行有针对性的合作。

这种超本地化的过程也可以扩大，一些研究人员正在研究基于证据的工具，可以指导家庭做出知情的疫苗接种决定。Salmon和他的同事开发了一个名为Let 's Talk COVID Vaccines的在线工具，该工具根据每个用户的担忧提供量身定制的信息。一个更广泛地鼓励免疫接种的平台，称为Let 's Talk Shots，预计将在几周内推出。Omer的团队还制定了一项培训策略，根据类似的定向信息传递原则，帮助卫生保健工作者加强COVID-19疫苗的接种。他说，联合国儿童慈善机构联合国儿童基金会目前正在调整该团队的方法，以供国际使用。他说:“这不仅仅是直觉——这些是从激励访谈中衍生出来的具体技巧，以及从如何纠正错误信息的实验中衍生出来的。”

更好的数据对于帮助卫生保健界迅速确定需要采取干预措施以防止免疫水平过低的地方也至关重要。奥布莱恩说，世卫组织一直在与成员国合作，采用该机构的地区卫生信息系统，称为DHIS2，这使得更容易分享国家内部关于疫苗管理和覆盖范围的详细信息。但她也指出，真正的挑战将是捕捉“零剂量”儿童，他们中的大多数生活在贫困线以下，居住在住房和基本服务不足的定居点、农村和冲突地区。她说:“他们出生在设施之外，他们从未接种过疫苗，他们没有被统计过，也没有被观察过。”“真的很难计划出去给你甚至不知道存在的孩子接种疫苗。”《2030年免疫议程》的目标之一是将零剂量儿童的数量减少一半，世卫组织估计，这可以在未来10年挽救多达5000万人的生命。

现在可能是一个独特的行动机会。公共卫生界对COVID-19的应对措施，包括限制旅行和公众集会，极大地限制了许多原本会猖獗的传染病的传播。Durrheim说，尽管津巴布韦爆发了麻疹疫情等危机，“我们在许多国家已经达到了我们所见过的最低麻疹病例数”。但是，随着越来越多的国家决定——无论明智与否——将大流行抛在脑后，这项任务的紧迫性只会更加突出。Durrheim说:“我们要么现在就必须真正进行投资，填补这些免疫差距，否则后果将是毁灭性的。”