简介

前列腺癌是全球第二大常见癌症，也是男性癌症死亡的第五大原因，每年有35.7万人死亡[1］．前列腺癌的发病率和死亡率因种族而异:在美国，黑人男性的发病率和死亡率是白人男性的两倍[2，3.]及英国[4，5，6]，而在英国，亚洲男性的患病率较低[4，5，6］．

前列腺特异性抗原(PSA)是前列腺分泌的一种蛋白质，可以通过血液检测来测定。前列腺癌或良性前列腺疾病患者PSA可升高;它不能准确区分两者，PSA筛查的好处也不清楚[7，8，9，10，11］．有症状男性PSA诊断准确性的证据集中在参考人群，在咨询初级保健的男性中的表现尚不清楚[12］．最近一项关于PSA对有下尿路症状的前列腺癌患者的诊断准确性的系统回顾发现，PSA阈值4 ng/mL的敏感性为0.93 (95% CI 0.88, 0.96)，特异性为0.20 (95% CI 0.12, 0.33)，曲线下面积(AUC)为0.72 (95% CI 0.68, 0.76)，尽管这没有考虑患者种族因素，且研究存在较高的偏倚风险[13］．

在美国，为了评估患者患前列腺癌的风险，医生被鼓励使用他们对患者PSA水平的临床判断，并结合增加风险的因素(如患者是否是黑人)。然后转介病人作进一步检查或如有需要进行监察[14］．在英国，国家健康与临床优化研究所(NICE)的指南提供了年龄特异性PSA阈值，以评估患者患前列腺癌的风险[15］．这些指南建议PSA高于特定年龄阈值的男性应接受疑似前列腺癌的调查和转诊，但不考虑患者的种族。最近的一项系统综述发现，在评估年龄校正PSA参考范围时，种族是异质性的一个重要来源，并得出结论，在临床评估PSA水平时，应考虑种族因素[16］．

虽然先前的研究考虑了特定种族的PSA阈值，但目前没有针对特定种族的PSA结果解释指南[17，18，19］．确定不同种族无前列腺癌男性的PSA水平差异，有助于完善男性的识别，这些男性可能受益于疑似前列腺癌的调查。本系统综述试图确定报告了不同种族男性PSA水平的研究，这些研究没有前列腺癌诊断或症状提示前列腺癌，并将这些研究的发现纳入叙述综合，以确定种族对PSA的影响。

方法

协议

该系统综述严格遵循了29日在PROSPERO网站上发表的研究方案th在2021年9月开始抽象筛查(参考文献CRD42021274580)之前进行，并严格按照PRISMA 2020报告指南进行。

合格标准

本综述旨在确定至少两个不同种族人群中报告PSA水平测量的无前列腺癌诊断或症状提示前列腺癌的男性。为减少选择、设计、测量和报告偏倚，仅包括一个种族的PSA值的研究被排除在外。我们纳入了具有基线特征的观察性研究和随机对照试验，但排除了基于病例和匹配对照的研究。只包括有英文全文和同行评议的研究。完整的纳入和排除标准见表1．

表1研究纳入资格的纳入和排除标准。
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搜索策略

PubMed而且Embase在24号被搜查过th2021年9月和21日圣2022年6月，以确定报告至少两个种族PSA水平的研究。搜索词包括前列腺特异性抗原或PSA而且种族或族群。为了捕获所有种族或民族，搜索包括一些祖先群体的mESH术语，如非洲人、欧洲人、亚洲人、美洲原住民和大洋洲人，种族群体和少数民族群体的mESH术语，以及描述种族群体的常用术语，如非洲人*、高加索人*、欧洲人*、亚洲人*、印度人*、毛利人*、西班牙人*、中国人*等。“白”和“黑”这两个词如果出现在种族*的三个词之内，就会被包括在内，以减少非特定的搜索结果。完整的检索词可在附录1中找到。Endnote X9用于自动检测重复，随后由一名审稿人手动检测。两名审稿人独立筛选摘要和全文的合格性，冲突由第三名审稿人讨论解决。计算Cohen的kappa来评估评分者之间的信度。

数据提取

数据提取由两名审稿人独立完成，并相互参照以排除差异。提取了以下数据:患者人数和年龄、研究国家、PSA水平收集的背景(医疗记录vs一般人群中的PSA测试)、种族的确定以及每个种族的PSA测量(中位数、平均值、百分位数、上下比例)。鉴于年龄是PSA变化的一个因素，在报道的地方提取了年龄分层或年龄调整水平。

质量评估

由于本系统综述从多种研究设计中提取PSA指标，因此采用了适用于队列研究的纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale)来评估纳入研究的质量和偏倚风险，以解决本综述的目的，而不是纳入论文的个别目的。纽卡斯尔-渥太华评估的改编可在附录2中找到。两名审稿人根据选择、可比性和结果域对每篇论文进行独立评分，最多为9颗星。冲突通过讨论得到解决。然后，根据纽卡斯尔-渥太华的门槛，每项研究都被分为“好”、“一般”和“差”。

数据合成

根据纳入论文中使用的分类，参与者被分为以下广泛的种族群体:白人(包括白人、白种人、欧洲人)、黑人(黑人、非洲裔美国人、非西班牙裔黑人)、亚洲人(亚洲人)、西班牙人(西班牙裔、拉丁裔、墨西哥裔美国人)和其他(其他、毛利人、太平洋岛屿人、太平洋人)。当研究报告了多个PSA值的汇总统计量时，选择与其他提取最具可比性的汇总统计量作为最终表(最常见的是中位数和95th百分位)。如果未报告统计显著性，则根据可能的均值和标准差计算置信区间，以推断显著性。在叙述敏感性分析中，被评估为质量差的研究与被评估为中等或良好的研究被分开考虑。由于报道的PSA指标存在显著的异质性，不可能进行荟萃分析。因此，根据先前发表的指南，对结果进行了整理和总结，形成了叙事综合[20.］．

结果

数据库搜索

数据库检索返回441篇研究，根据标题和摘要排除166篇重复研究和243篇无关研究。剩下32项研究进行全文回顾，其中19项研究被排除，13项研究被纳入叙事综合(图2)。1)．摘要筛选的评分者间信度水平为中等(0.57,Cohen’s kappa)，全文筛选的评分者间信度水平为相当高(0.64,Cohen’s kappa)。

图1
图1

研究选择过程流程图。

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研究质量

在纳入的研究中，有超过一半(7/13)的研究使用纽卡斯尔-渥太华量表被评为高质量(良好)，其余的被评为差。研究质量评估的完整评价见表2．

表2使用纽卡斯尔-渥太华量表改编版的研究质量评估。
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研究特点

表中总结了纳入研究的特征3.．13项研究共纳入了654197名年龄≥40岁的男性，尽管通过使用相同的数据集，其中多达2313名患者(1 808名白人男性和705名黑人男性)可能是重复的。按种族分类，白人536 201人(82%)、黑人38 287人(6%)、亚洲人38 232人(6%)、太平洋岛人18 029人(3%)、毛利人13 614人(2%)、西班牙人8 885人(1%)、其他男性949人(<1%)。研究国家包括美国和新西兰。

表3纳入研究的特征
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表中报告了各研究的PSA值4，按族群划分。九项研究按年龄对PSA值进行了分层，一项研究根据年龄调整了PSA值[21]，并且有三项研究没有控制年龄[17，22，23］．PSA水平以平均值(标准差(SD))、超过某一阈值(1.4 ng/mL和4.0 ng/mL)的男性百分比、中位数和四分位范围(IQR)为90进行总结th95百分位th百分位，年龄调整平均标准误差(SE)。最常用的汇总数据是95th百分位。

表4纳入研究的PSA值，按种族分类。
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叙述合成

10项研究报告了白人和黑人男性的PSA值，全部在美国进行。这些研究中有一半发现黑人男性的PSA水平高于白人男性[18，19，21，24，25]，一项研究的结果恰恰相反。23]，而其余四项研究发现两组男性之间没有差异[17，22，26，27］．五项研究没有发现任何差异的证据，或发现白人男性的PSA水平高于黑人男性，其中四项研究被评为质量较差[17，22，23，27］．顺便说一句，其中三项研究没有按年龄分层[17，22，23]在其中两个地区，白人男性的平均年龄比黑人男性大[17，23］．

所有五项比较西班牙裔男性与白人和黑人男性PSA水平的研究都被评估为质量良好[18，19，21，24，26］．其中一项研究发现，与黑人男性相比，西班牙裔男性的PSA值超过4 ng/mL的人数较少，虽然这不是年龄调整或年龄分层计算，但西班牙裔男性的中位年龄范围高于黑人男性[19］．其余四项研究对西班牙裔男性的样本量要小得多，没有发现西班牙裔男性和黑人男性PSA值差异的证据。五项研究中没有一项报告西班牙裔男性和白人男性之间的PSA水平存在差异;事实上，在每项研究中，这些男性的总结值都是一致的。

只有两项研究报告了亚洲男性的PSA水平，而且都没有发现亚洲男性和其他族裔男性之间的差异[18，28］．

最后，在报道新西兰PSA水平的三项研究中，没有证据表明毛利人和太平洋岛屿民族之间的PSA水平存在差异[28，29，30.］．毛利人和白人男性之间的年龄调整平均差异存在差异，白人男性的PSA水平明显更高[29］．然而，在一个几乎相同的队列中，Grey等人(2005)在评估PSA水平高于4 ng/mL的男性比例时没有观察到这种差异[30.］．

讨论

重要发现

这项系统综述发现证据表明，美国黑人男性的PSA水平高于白人男性，但没有来自其他黑人人口较多的国家的发表证据。多项研究表明，西班牙裔男性的PSA水平与美国白人男性相似，其中一项研究报告称，西班牙裔男性的PSA水平低于黑人男性。在新西兰，毛利男性的PSA水平低于白人男性，毛利男性和太平洋岛屿男性之间没有差异。没有证据表明亚洲男性和其他族裔男性的PSA水平存在差异。

优势和局限性

这项研究的主要优势是纳入了654197名男性。重要的是，只有在收集同一国家内男性的PSA值以控制医疗保健系统和国家间文化的差异时，才会选择研究，并且在可能的情况下仔细提取年龄分层或年龄调整的PSA值以控制年龄的影响。

一个不足之处是研究的可用性仅限于美国和新西兰，以及亚洲和混合种族(许多国家的主要种族群体)的代表性严重不足。荟萃分析本可以进一步确定族群间PSA值的差异，但由于所报道的PSA测量的异质性，这是不可能的。发表偏倚可能导致更多的出版物报道了PSA值的种族差异。然而，其中四项研究的结果是前列腺癌风险或泌尿系统结果[17，22，23，29]，因此，从这些研究的患者特征中报告的PSA值的种族差异应该没有发表偏倚。事实上,罗兹,等．(2012 b) [23]报告说，在患者特征方面，黑人男性的PSA水平高于白人男性。

与现有文献的比较

在最近一项评估明显健康男性年龄调整参考范围的系统综述中，种族被发现是显著异质性的来源:在10年年龄间隔中控制种族使研究异质性从99%降低了13% (我2统计)16］．其余的异质性可能部分被解释为国家间文化和医疗保健系统的差异，这是没有控制的。该研究得出结论，种族是影响PSA水平的一个重要参数，在临床评估PSA值时应予以考虑。

在英国的一项包括黑人和白人男性的前列腺癌队列研究中，发现黑人男性在诊断时的PSA水平高于白人男性[31］．尽管如此，黑人男性在相似的临床阶段被诊断出来，具有相似的Gleason评分，有趣的是，作者的初步数据表明，黑人和白人男性之间的前列腺癌死亡率没有差异[32］．这与美国大量报道的黑人预后较差的数据形成鲜明对比[33]这可能归因于两国医疗保健系统的差异:美国的医疗保健服务因收入和贫困程度的不同而有很大差异，而英国的医疗保健服务普遍是免费的。与白人男性相比，美国黑人男性的贫困程度更高，黑人男性获得医疗保健的能力或可能性可能更低[34］．据报道，在英国的亚洲男性前列腺癌发病率低于白人男性，诊断时PSA水平较低，表现时疾病侵袭性较低[35］．

临床意义

这项系统综述的结果揭示了不同种族男性的PSA水平。需要进一步的研究来确定这些差异是否足以证明将种族纳入解释PSA水平的指导，以及这可能意味着什么。PSA在不同种族人群中诊断前列腺癌的准确性尚不清楚，黑人男性中PSA水平较高是否是因为该群体中前列腺癌的患病率较高，或者黑人男性中PSA水平较高是否可能导致过度诊断。任何基于种族解释PSA的现行指南的修订都需要仔细评估，并考虑到前列腺癌发病率、诊断阶段和死亡率，进行全面的建模和评估，以确保减少而不是增加前列腺癌诊断中的健康不平等。

结论

健康黑人男性的PSA水平高于白人或西班牙裔男性，这反映了黑人男性前列腺癌诊断率较高。目前尚不清楚黑人男性的临床显著前列腺癌诊断率是否与白人男性相似，也不清楚PSA值的升高是否导致了黑人男性的过度诊断。未来的研究需要考虑PSA阈值在黑人男性中引发前列腺癌调查的影响，以及特定种族的PSA阈值是否有助于减少前列腺癌诊断中的种族不平等。