急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia, AML)是一种死亡率高、预后差的异质性恶性血液肿瘤，尤其适用于新近诊断(ND)和难治性/复发(R/R)患者中具有不良遗传和分子异常的老年/不适合(年龄≥60岁或不适合接受强化化疗的患者)。

氮胞苷(Aza)是一种低甲基化药物，通过抑制恶性表型的基因表达来抑制表观遗传基因沉默。不同药物的Aza联合方案的完全缓解率(CR)不同，如ND型AML中Aza+ midostorin(20.8%)、Aza+Durvalumab(31.3%)、Aza+Pracinostat(46%)、Aza+Venetoclax (66.4%)， R/R型AML中Aza+ midostorin(21.4%)、Aza+Nivolumab(22%)、Aza+Venetoclax (37.1%) [1，2，3.，4，5，6，7］．

高尖杉酯碱(HHT)是一种天然植物生物碱Cephalotaxus并具有抗白血病作用[8，9］．多项研究表明，HHT联合方案对ND慢性髓系白血病或既往治疗失败(伊马替尼，IFNa)的患者是有效和安全的[10，11，12，13］．据报道，HHT联合阿糖胞苷、阿柔比星/柔柔比星(HAA/HDA)治疗新生AML的CR高于标准“3 + 7”方案(DA) [8］．HAG (HHT，低剂量阿糖胞苷，G-CSF)被称为启动方案，由于其低心脏毒性和良好的耐受性，被首选用于治疗老年/不适合AML。然而，到目前为止，还没有很好地确定在HAG方案中添加Aza的有效性和安全性。

这是一项在中国17家机构进行的多中心单臂二期临床试验。该试验已在ClinicalTrials.gov上注册(NCT04248595)。本研究由东南大学附属中大医院临床研究IEC (2019zdsyl211 - p01)批准，所有患者均提供书面知情同意书。纳入标准:1)根据WHO标准确诊为AML。2)年龄≥60岁或不适合接受强化化疗的患者，且至少有以下共存疾病之一:[1]射血分数为50%或以下的充血性心力衰竭病史，或慢性稳定型心绞痛[2] 1秒内用力呼气量小于65%的慢性呼吸道疾病[3.]，东部肿瘤合作组(ECOG)评分为2或3分。3)天冬氨酸和丙氨酸转氨酶浓度<正常上限的2倍，血清胆红素浓度≤35 μmol/L。4)能够理解并提供书面同意。排除标准:1)确诊为急性早幼粒细胞白血病。2) < 18岁。3)与其他非血液肿瘤并存。4)艾滋病毒感染。5)哺乳期或孕妇。6)研究者认为不适合进入试验的其他医学或心理疾病。

在2020年1月至2021年12月期间，共纳入112例患者[中位年龄65岁(24-86岁)]，包括72例ND和40例R/R(图2)。S1A)．72例ND AML包括56例新生AML[无骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增生性肿瘤(MPN)或暴露于潜在的白血病因子]和16例继发性AML (s-AML，源于既往的髓系肿瘤)。其中33例患者年龄< 60岁，根据不适合标准入选S1)．72例ND AML患者的危险度分为良好危险度(19/72)、中等危险度(31/72)和不良危险度(22/72)。

诱导治疗包括Aza (75 mg/m2联合HAG方案[HHT 1 mg/m²/d，第4 - 17天静脉注射3 h，阿糖胞苷10 mg/m²，第4 - 17天，每12 h, G-CSF 200 μg/m²/d，第4天至WBC > 10 × 109/L(14天HAG计划)(38/112例患者);HHT 1 mg/m²/d，第4 - 10天静脉注射3 h，阿糖胞苷10 mg/m²，第4 - 10天皮下，G-CSF 200 μg/m²/d皮下，第4天至WBC > 10 × 109/L(7天HAG计划)(74/112例患者)。在第一个周期后没有达到CR/CRi(血细胞计数恢复不完全的CR)的患者可以以相同的剂量和时间表接受第二个周期。在第二个周期后未达到CR/CRi的患者退出研究。对纳入的患者进行缓解后治疗，Aza+HAG方案进一步给予4-6个周期或直到疾病进展，其中2人进行了异基因sct(1人55年患有MDS的sAML，另1人41年患有复发的AML)。

详细的程序，临床终点和评估是在线补充方法。使用包括58个基因的靶向白血病外显子序列组对103名患者的基因突变进行了筛查。详细的面板设计、筛选、数据分析;在线补充方法中描述了基因突变与临床反应、复发状态、危险组和其他统计数据的相关性。

112例患者中，73例(65.2%)在中位时间33.5d内达到CR/CRi。值得注意的是，90.4%(66/73)的CR/CRi是在第1周期Aza+HAG诱导治疗后获得的。Aza+HAG(7天)CR/CRi率(62.2%，46/74)与Aza+HAG(14天)CR/CRi率(71.1%，27/38)差异无统计学意义(P= 0.35)。ND AML的CR/CRi比率为79.2%，R/R AML为40.0%;和sAML(75.0%)获得了与de novo AML(80.4%)相似的高CR率(图。1)．在良好、中等或不良风险的患者中，CR/CRi率分别为94.7%、83.9%和59.1%(图2)。1 b)．这些数据表明Aza+HAG方案不仅对中等风险的ND de novo AML有效，而且对sAML、低风险、R/R AML的老年/不健康患者也有效。

图1:Aza + HAG方案的临床疗效。
图1

一个Aza+HAG方案根据不同疾病类型(新诊断AML、复发/难治性AML、新生AML、继发性AML)的CR/CRi率。B新诊断AML患者Aza+HAG方案在不同风险组的CR/CRi率(有利、中等、不良风险[ELN2017])。C，D操作系统(C)及RFS (D) Aza+HAG方案根据疾病类型的变化曲线。E，F操作系统(E)及RFS (F)新诊断AML患者Aza+HAG方案在不同危险组间的变化曲线。（G)接受Aza+HAG方案的入组患者与HAG对照组的CR/CRi率。Aza+HAG组和HAG对照组的患者均来自同一临床研究所(中国南京中大医院)，(H，我)操作系统(H)及RFS (我(J)将Aza+HAG方案的CR/CRi率与先前报道的HAG方案的CR/CRi率进行比较(数据来自17项研究，包括453例患者)。

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ND AML的中位总生存期(OS)和无复发生存期(RFS)分别为22.8 m，均未达到，长于R/R AML(中位OS 10.8 m，P= 0.0056;RFS中位数5.21米，P= 0.0051)(图1 c, D)．与sAML(中位OS 11.3 m)相比，新生AML具有更高的中位OS (22.8 m)和RFS(未达到)。P= 0.01;RFS中位数5.61米，P= 0.0048)(图印地C）．在风险良好、中等或较差的患者中，中位OS未达到22.8 m和17.3 m。1 e）;中位RFS未达到16.9 m，未达到(图。1 f),分别。这些数据表明，Aza+HAG方案可以获得更好的生存期，特别是对于老年/不健康的新发AML患者。

我们进一步比较了我中心(中大医院)Aza+HAG方案与HAG方案的疗效。两个队列的基线人口学和特征基本平衡(表2)S2)．Aza+HAG方案的CR/CRi率(80.0%)显著高于HAG对照组(42.9%)(P= 0.016)(图1克)．Aza+HAG方案的中位OS和RFS明显长于HAG对照组(12.6 m vs 5.57 m，P= 0.0294;8.82米vs 3.50米，P= 0.0472)。1 h,我)．我们还进行了一项荟萃分析，包括来自17项先前报道的HAG研究的453名老年/不健康AML患者，估计CR/CRi率为47.0%(图2)。1 j而且S2)．这些数据表明，将Aza添加到HAG中可以增加老年/不适合AML的临床反应和结局。

最常见的非血液学不良事件为感染(58.0%)。常见的3级及以上非血液学不良事件包括:感染(33.9%)、出血(9.82%)、疲劳(5.36%)、低血钾(3.57%)、心律失常(1.79%)和发热(1.79%)。对于血液学AE，中性粒细胞减少和血小板减少的中位持续时间分别为11 d (IQR, 7-19d)和16d (IQR, 11 - 25d)， 10 d (IQR, 6.25-18d)， 16d (IQR, 10.25-24.75d)， 12d (IQR, 8-21d)和17d (IQR, 12-27d)。在7天和14天的时间表之间没有观察到差异。诱导治疗后4周内早期死亡的比例为1.79%。没有患者因血液学或非血液学毒性而停止诱导治疗S3)．这些数据表明，与标准方案中的柔红霉素相比，HHT具有更低的心脏毒性和血液学抑制。

我们在103例患者中检测到228个突变体，涉及33个基因。每位患者的中位突变数为2.21(范围为0-7)，87.4%(90/103)的患者有一个以上的基因突变。最常突变的基因是DNMT3A, TET2和NPM1(无花果。2)．我们观察到ND突变患者的CR/CRi率较高BCOR(100%, 7/7),工具包(3/3) 100%IDH1(100%, 7/7), NPM1(93.3%, 14/15),ASXL1(88.9%, 8/9), DNMT3A(80。0%, 16/20),RUNX1(75.0%, 6/8),FLT3(71.4%, 5/7)TET2(71.4%, 10/14)(无花果。2 b)(表S4)．我们还发现突变体的变异等位基因分数(VAF)显著降低(<0.01%)，特别是突变FLT3，IDH1，ASXL1,NPM1(无花果。2氟)．患者的OS和RFSFLT3或ASXL1突变组与无突变组相比无劣势倾向FLT3或ASXL1突变(无花果。S3A-D）;而患有IDH1突变组在RFS中表现出较好的倾向IDH1野生型(图;S3E F)．这些数据表明，该方案可以克服不利的分子异常相关的不良预后。

图2:基因突变谱分析及对Aza + HAG方案临床疗效的影响。
图2

一个112例入组患者中有90例检测到突变。每一行代表一个基因，每一列对应一个参与者。侧边栏绘制了每个基因检测到的突变数。B不同疾病类型携带不同基因突变的患者CR/CRi率C间隙的FLT3突变(TKD或ITD)在4例CR/CRi患者中以治疗前后VAF的动态变化为代表FLT3突变体。D间隙的IDH16例CR/CRi患者在治疗前后VAF的动态变化表现为突变IDH1突变体。E)清关ASXL16例CR/CRi患者在治疗前后VAF的动态变化表现为突变ASXL1突变体。F间隙的NPM114例CR/CRi患者在治疗前后VAF的动态变化表现为突变NPM1突变体。

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最近的研究报告了使用Aza plus治疗的患者的CR率IDH1抑制剂Ivosidenib (60.9%) [14在IDH1-突变ND AML或HMA + Venetoclax (71%)IDH1/2 -突变AML [15］．本试验显示，在对照组中CR/CRi率高达100%IDH1突变的AML和IDH1突变体在Aza+HAG的第一个周期后显著减少，提示伴有IDH1突变在Aza+HAG治疗后可获得显著的深度和持久缓解。

综上所述，本试验证明Aza+HAG方案是一种高性价比、疗效高、耐受性好的一线治疗老年/不适应AML的方案。该试验为进一步扩大患者进行随机临床对照研究提供了依据，并为临床使用这种新型联合治疗提供了指导意见。