简介

2019冠状病毒病(COVID-19)全球大流行对世界各地的医疗保健产生了前所未有的影响。为了减少导致该疾病的高传染性SARS-Cov2病毒的传播，英国国民医疗服务体系的所有选择性和非紧急护理都被取消或推迟[12020年。在2020年3月至5月的12周内，全球估计有2800万例常规手术被取消。在英国，这相当于每周取消大约43000次手术[2]。推迟这些手术有其自身的后果，导致患者病情恶化，并增加最终手术的风险。3.]。由于COVID大流行的持续时间不确定，可以理解的是，人们希望尽可能安全地重启常规手术。

我们的目的是描述我们在COVID-19大流行期间使用气流装置在英国重新启动选择性白内障手术的创新经验。根据皇家眼科学院的建议，我们描述了一种途径，使我们能够最大限度地减少患者在医院的总时间，减少与工作人员的接触，并消除使用等候区[4]。我们使用移动寻呼设备，允许患者在插入弥散器后离开科室。将一间门诊洁净室改造成手术室，使我们能够在手术室空间有限的情况下在门诊进行白内障手术。为了做到这一点，我们使用了一个移动无菌空气区单元，Toul Meditech Operio mobile(见补充图)。1)．在无菌手术中，手术室空气中的细菌、皮肤鳞片和棉绒微粒被认为是感染的来源[5]。现代手术室的通风系统旨在降低这种风险。Toul Meditech Operio移动设备产生过滤后的超清洁气流，可引导手术部位和无菌器械以保持无菌[6]。空气通过高效微粒空气(HEPA)过滤系统进行清洁，该系统已被证明可以过滤小于0.18微米的颗粒。这创造了一个20英寸宽，47英寸长，15英寸高的清洁空气区域，操作场位于其中。已知SARS-Cov2病毒的大小约为0.1微米，因此Toul Meditech Operio Mobile设备也被推荐为减少COVID-19在操作环境中的传播的可能解决方案，但到目前为止，关于其在白内障手术中的使用的数据很少。本文旨在介绍我们在白内障手术中使用Toul Meditech Operio Mobile设备的初步经验和服务评价。

材料与方法

最初，研究人员详细研究了5名高级外科医生在2020年5月至7月期间接受白内障手术的前100名患者。为了提供在本科进行常规白内障手术所需时间的准确数据，接受联合手术的患者(如超声、植眼术)和混合名单上的所有患者，以及由实习外科医生进行的患者被排除在外。

外科顾问医生在手术前通过电话联系所有患者，讨论COVID-19的风险。在预约时，所有患者都被询问了COVID-19筛查问题。所有患者最初都在临床/上市阶段与医生完成了第一阶段的同意程序。

所有员工都被要求每天测量体温，并在部门内始终佩戴医用口罩(在英国政府指令强制普遍佩戴口罩之前)。

该部门建立了一种门诊式的流程，以确保患者在医院的最短时间内交错到达。符合英国国民医疗服务体系的指示[4]，由于所有患者都是门诊患者，因此不要求患者在手术前进行两周的隔离期，也不要求他们进行SARS-Cov2的PCR拭子检测。抵达后，他们接受了体温检查，并再次询问了COVID-19筛查问题。一旦他们在该科预约并完成初步检查，将Mydriasert mydriatic装置(Thea Pharmaceuticals)插入相关眼睛的下穹窿进行手术，并要求患者在该科外等待，通常是在他们的汽车中，直到瞳孔扩张完成。Mydriasert是一种不溶性的眼用药物，用于治疗瞳孔膨胀，可在2小时内逐渐释放0.25 mg托吡卡胺和5.4 mg苯肾上腺素的有效成分，但通常在40分钟内达到充分扩张[7]。然后，使用一系列可清洁的远程蜂鸣器/寻呼机设备对患者进行呼叫，让他们回到科室完成与外科医生的同意，然后直接进行手术。这消除了等待区的使用，也减少了在部门花费的时间。

在洁净室中使用Toul Meditech Operio Mobile医疗设备，以过滤空气，并提供一个无菌区域，在其中进行白内障手术，符合皇家眼科学院的指南[8]。Toul的一名代表就设备的定位提出了建议。通过确保手术期间门一直关闭，手术时尽量少说话，所有工作人员都戴着口罩，进一步降低了感染的风险。仪器放置在Toul Meditech Operio Mobile过滤器下的洁净室，而不是单独的房间。房间里的人数被降到最低，只有一名外科医生，一名外科助理，一名擦洗护士，通常还有一名手术室支持人员。超声乳化术采用博士伦Stellaris，切口为2.2 mm和2.85 mm，术中角膜上有丰富的弥散粘弹性。所有手术均采用两阶段聚维酮碘清洗，小心的悬垂和腔内抗生素。

当地感染控制小组同意与Toul Meditech Operio Mobile联合使用洁净室进行手术。

前瞻性收集患者的各种到达和离开时间。最初的100名患者在白内障手术后两周通过电话联系，回答一份关于术后并发症、COVID症状发展和满意度的简短问卷(使用李克特量表)。有关术后眼内炎的部门记录也被询问。

在最初的100名患者之后，另外215名连续的患者在同一间洁净室接受了手术，所有患者都接受了当地验光师的随访。然后，在赫里福德郡的其他两个地理位置，在其他地方的门诊洁净室中，采购了相同的设备来重现操作环境。使用上述相同的方案，另外954名连续患者接受常规超声乳化手术，所有患者均使用博士伦Stellaris和2.2 mm切口。所有954例患者均由外科医生亲自随访。

结果

该研究共纳入1269例患者。

最初的100例

对前100名接受该途径治疗的患者进行了详细研究。其中，平均年龄为74.48岁(39-89岁)，其中51%为男性(n= 51)(表1)．手术眼眼轴长20.40 ~ 28.00 mm，平均23.73 mm1)．不同手术难度的患者包括22%的糖尿病患者(n= 22)， 10%青光眼(n= 10)， 1%有葡萄膜炎病史(n= 1)及1%患有假性剥脱综合症(n= 1)。10%的人使用视觉蓝，(n= 10)，瞳孔扩张辅助装置(虹膜钩，马郁金环)0% (n= 0)和囊膜张力环为1%，(n= 1)。4% (n= 4)的患者有其他合并疾病，如老年性黄斑变性，3% (n= 3)曾做过玻璃体切除术，5% (n= 5)高度近视。

表1最初100例患者的人口统计表和共病，显示手术难度范围广泛。
全尺寸表

在最初的100例病例中，大多数接受了表面麻醉(81%，n= 81)，其中一名外科医生选择亚榫注射麻醉(19%，n= 19)。同样，大多数(79%)手术切口为2.2 mm(79%)。n= 79)，其中一名外科医生将切口扩大到2.85 mm (20%，n= 20)及1% (n= 1)截面长度为3mm。术中无并发症。患者在科室平均花费74.3分钟(范围45-115)2)．这分为初始预约时间和Mydriasert的插入时间平均为9.2分钟(范围5-15分钟)，以及检查患者、完成同意书、执行手术和解释术后滴药和护理的时间(65.1分钟(范围40-100分钟)。

表2单侧白内障和双侧白内障住院时间(以分钟计)分为初次预约时间、检查患者、进行手术和解释术后滴液和护理。
全尺寸表

一名外科医生进行了双侧白内障手术，分别进行了分析(表2)．双侧手术在科室的平均时间为93.1分钟(55-135范围)，扩张器首次插入平均持续8.5分钟(5-15范围)，同意、双侧手术和术后护理的平均时间为84.7分钟(50-120范围)。

术后2周问卷调查结果显示0/100(0%)患者出现术后并发症。在此期间，没有患者报告视力下降或疼痛与眼内炎一致，也没有患者因怀疑或确诊眼内炎而到我们的急诊眼科就诊。术后2周无患者出现任何COVID-19症状。没有工作人员出现任何COVID-19症状。患者满意度李克特量表(Likert-scale)显示，大多数患者对白内障服务非常满意(平均9.54分(4-10分))。所有的病人都觉得服务很有效率，并对自己当时是科室里唯一的病人感到高兴。

剩余1169例

在另外215例连续患者中，他们在同一洁净室使用相同设备进行手术，0/215例患者(0%)发生术后眼内炎。在另外954名连续患者中，他们随后在赫里福德郡的另外两个洁净室使用相同的设备和方案进行常规超声乳化手术，0/954名患者(0%)发生术后眼内炎。因此，总共有0/1269例(0.0%)连续患者发生术后眼内炎。没有患者或工作人员从任何地点出现COVID-19感染症状。

讨论

这是第一次在手术室环境之外的门诊洁净室使用Toul Meditech Operio Mobile设备对白内障手术的安全性进行服务评估。在1269例连续患者中，没有发生眼内感染病例，也没有患者或工作人员患上COVID-19。我们的初步数据表明，使用Toul Meditech Operio Mobile设备在无菌环境中进行白内障手术是安全有效的。对于最初的100名患者，在门诊的平均时间明显少于皇家眼科学院的指南(90分钟)[4病人对服务非常满意。

Toul Meditech Operio Mobile设备在外科手术中的使用通常并不新奇，它已获许可用于玻璃体腔注射和白内障手术[6，9，10，11，12]。尽管如此，研究其在白内障手术临床应用的数据很少。自20世纪60年代以来，层流模型已被研究，并已被证明可以显著降低破坏性手术部位感染的发生率[13]。2015年8月Hudiksvall医院开展的一项研究调查了在普通手术中使用Toul Meditech Operio移动设备是否减少了手术部位附近和器械上方的空气传播细菌集落形成单位(CFU) [14]。他们调查了两个疝气手术和一个结肠手术，并使用CFU取样器和无菌琼脂板测量了CFU水平和空气中的微粒。房间内最多有7人在场，以确保良好的门禁纪律，与我们的操作程序类似[15]。他们发现，与作为参考的环境空气(平均值29.5)相比，该设备覆盖的临界区域的CFU(平均值1)存在显著差异，环境空气产生的空气比该设备清洁50倍以上。

在玻璃体内注射时使用Toul Meditech Operio Mobile的安全性也在瑞典眼科进行了评估[16]。他们评估了23次注射期间手术部位的空气CFU水平，发现临界区平均CFU为1，而周围空气平均CFU为48。同样，在玻璃体内注射的模拟环境中使用该设备显示了更安全的操作环境，环境空气中的颗粒物减少了[12]， 39例小关节成形术的病例系列显示，在12个月的随访中，感染、术中或术后并发症的发生率没有显著差异[17]。最近，Osher等人使用Toul Meditech Operio Mobile检测无菌手术场地中的颗粒物质和皮棉纤维的数量，发现这些颗粒在统计上显著减少，0%皮棉纤维落在无菌场地[18]。他们报告在白内障手术的临床实践中使用该设备的数据相对缺乏。我们的研究是第一次在这种规模的白内障手术中研究它的使用。

皇家眼科学院制定了确保手术室通风最低标准的指南，然而，使用的通风系统可能因气流模式而异，清洁效率可能不统一。所使用的滤水器可能会堵塞，需要定期保养，或被手术设备堵塞[18]。Toul Meditech Operio移动设备创建了一个小的均匀无菌领域，我们已经证明是安全的。它的便携性和移动性规避了大型通风系统的这些缺点，允许将门诊房间安全转换为无菌手术室。

我们发现其生产效率相当于一个标准的手术室，能够完成清单上相同数量的病例，即使只有一台Toul Meditech Operio移动设备，也可以轻松实现每30分钟一个白内障的国民医疗服务(GIRFT)标准。供应商经常建议购买两台机器，因此可以由第三方为下一个病例进行无菌储存，这将进一步提高生产率。在描述的NHS设置中使用的设置，训练继续以与标准手术室相同的方式进行，没有遇到额外的困难。进一步提高生产力的能力可能是缓解大流行后恢复压力的一个重要因素。

我们的结果与上面讨论的研究一致，在连续1269例接受常规超声乳化手术的患者中，没有出现术后并发症或感染。没有患者和工作人员出现任何COVID-19症状。根据英国眼科监测组(BOSU)的研究，发达国家的眼内炎发病率较低，为0.01-0.08%，英国为0.14% [19]。我们承认，由于术后眼内炎是一种罕见的事件，这些数据并不能证明所述系统的安全性，但数据确实显示了与现有国家标准相当的术后感染水平。来自未来更大样本量的BOSU研究的进一步数据(具体数字将在本文范围之外的统计分析中确定)可能有助于进一步确认安全性。我们对Toul Meditech Operio Mobile的初步体验似乎表明，它为白内障手术提供了一个安全的、空气过滤的环境，在门诊环境中促进了一个优秀的、以患者为中心的、有效的资源和时间的利用。

总结

之前已知的情况

  • 由于COVID-19大流行期间缺乏手术室空间，对白内障手术服务的需求不断增长，因此需要开发安全有效的手术途径来满足这一需求。空气流动装置已被用于骨科和眼科玻璃体内注射等专业的无菌手术环境，但在白内障手术中使用的数据有限。

这项研究补充了什么

  • 我们描述了一种新型层流装置在白内障手术中的首次使用，首次允许安全有效地使用门诊白内障通路。我们的研究结果将允许这个国家和世界各地的许多单位继续提供安全的白内障手术，同时调整和扩大他们的实践。