简介

中枢性浆液性脉络膜视网膜病变(CSCR)是一种神秘的特发性疾病，以缓解和复发性视网膜下积液为特征，导致浆液性神经感觉脱离。如果累及中央凹，可导致视觉症状，如视力下降、扭曲、盲点和彩色视力下降。CSCR通常自发解决，但也可能持续存在。慢性CSCR定义为持续4至6个月的浆液分离。

CSCR的病理生理学尚未完全阐明，但主要特征包括脉络膜高渗和充血，视网膜色素上皮(RPE)的局灶性缺陷和脉络膜下液的积聚[1］．维替泊芬光动力疗法(PDT)被广泛用于治疗，尽管缺乏可靠的随机临床试验来证实疗效。

PDT诱导自由基产生的激光诱导激活的光活性化学物质，Verteporfin (Visudyne®)．Verteporfin是苯并卟啉衍生物单酸，吸收光能生成短命的单线态氧自由基，导致局部血管闭塞和细胞损伤。摄取后，维替泊芬选择性地保留在快速增殖的脉络膜新生血管内皮中，局部光激活导致成熟新生血管增生的关闭。因此，PDT最初被开发用于眼部治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD) [2]，但这一适应症已被抗血管内皮生长因子(抗vegf)治疗nAMD所取代。半剂量PDT已成功用于CSCR的治疗(非许可)，目前是长期解决方案的首选治疗方法[3.，4，5，6，7，8，9］．

PDT治疗CSCR分为两步。最初，维特泊芬是一种光活性化学物质，通过静脉输注给药。当维特泊芬通过脉络膜血管系统时，特定波长的激光(689 nm)应用于通过眼底荧光素血管造影(FFA)和/或吲哚青绿血管造影(ICGA)识别的渗漏区域。为降低长期中央凹萎缩的风险，可采用半剂量/剂量/时间的PDT，其中半剂量为首选[10］．脉络膜血管内自由基的产生导致脉络膜血管局部损伤和重塑。这进而减少脉络膜灌注，从而减少受损视网膜色素上皮细胞下的液体泄漏[10，11］．

关于PDT治疗CSCR的大规模研究有限。因此，在本研究中，我们报告了半剂量PDT治疗慢性CSCR的真实结果。

方法

患者是从英国南安普顿眼科单位的电子医疗记录的回顾性搜索中确定的。我们纳入了2011年1月至2019年11月(107个月)期间接受CSCR光动力治疗的患者。我们排除了在PDT之前或之后接受抗vegf注射的眼睛，以及接受非方案PDT(即全剂量或改良剂量)的患者，以标准化该患者队列。

行荧光素和吲哚菁血管造影定位和确定活动性渗漏点。每位患者均根据标准方案给予半剂量PDT。首先静脉输注维特泊芬超过10分钟，为标准剂量的一半，计算为3mg /m2体表面积(BSA)。BSA基于患者体重和身高，使用标准BSA nomogram或Visudyne BSA计算尺计算器计算。输注结束5分钟后，根据血管造影结果，在基于裂隙灯的输送系统上，通过隐形眼镜(Area Centralis)对漏液区域施加689 nm波长的非热激光(Quantel Medical Activis)。治疗点大小由早期血管造影图像中漏液的最大线性维(GLD)确定，周围边缘为500微米。视盘颞缘至治疗点鼻缘的安全边缘保持200微米，避免视盘损伤。根据所使用的隐形眼镜，还应用了放大系数。使用标准剂量设定(50 J/m2)，标准时间(83 s)。患者被指示避免暴露在阳光直射下，戴太阳镜，并在治疗后遮盖皮肤48小时，以避免光敏反应。

与基线相比，主要结局指标是pdt后首次记录随访时的视力(VA)变化。次要指标包括视网膜厚度变化(RT)和任何并发症。RT计算为FFA上最大泄漏的子场。同样的子字段用于pdt前后的测量。使用Heidelberg Spectralis和Topcon 3D OCT扫描。为了能够在两台机器之间进行比较，Topcon测量中添加了50微米[12］．用卡尺测量从基底膜到巩膜的中央凹下脉络膜厚度。视网膜变薄被定义为黄斑图上显示视网膜厚度低于标准数据的子场。

我们排除了在PDT之前或之后接受抗vegf注射的任何眼睛，以标准化患者群体。采用SPSS (V28, IBM Ltd)进行统计分析。统计学意义为p< 0.05。用双侧t检验比较PDT前后平均VA / RT。连续变量之间使用Pearson相关系数进行相关分析。采用连续因变量进行线性回归(逐步回归法)。

结果

在最初通过电子医疗记录确定的接受PDT治疗CSCR的264只眼睛中，我们纳入了113例患者的125只眼睛。我们排除了52只眼接受抗vegf注射(PDT前或PDT后)，5只眼接受非标准PDT(全剂量/修改剂量)，82只眼数据不完整。(配对图，图。1）

图1
图1

配对图总结选择符合条件的患者。

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接受治疗的平均年龄为55.0 + /−12.1岁，男性优势较高(83名男性，30名女性)。PDT术后复查平均时间为24 + / - 13周(范围2-87周)。12例患者(9.6%)在同一次治疗中发生双侧PDT(这是在一次治疗中连续完成的，症状最严重的眼睛先治疗)。

所有患者均接受FFA，少数(19%，n= 24)也接受了ICGA。如果对吲哚菁绿有潜在过敏和/或医生倾向于只进行FFA，则不使用ICGA。大多数眼睛有中央凹累及CSCR (74%，n= 93)，在FFA上表现为单一区域渗漏(92.8%，n= 116)。泄漏区域GLD范围为200 ~ 4600 μ m(平均2148±1240 μ m)。OCT形态见表1．68只眼的基线脉络膜厚度可用(仅在海德堡OCT增强深度成像上可用)。这些眼睛的脉络膜厚度为300 + / - 67微米。基线脉络膜厚度与基线RT无相关性(r= 0.238,p= 0.051，图2)．

表1基线OCT形态。
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图2
图2

基线视网膜厚度vs基线脉络膜厚度。

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PDT后VA平均改善0.05 logMAR(平均基线VA 0.40 + /−0.31 logMAR vs平均PDT后VA 0.35 + /−0.33 logMAR，p= 0.005，图3)．其中，9.6%的眼睛(n= 12)的患者视力增加3线(0.3 logMAR)或更多，但4.8% (n= 6)眼视力下降3线(0.3 logMAR)或更多。失去3线或更多logMAR视力的患者的PDT复查时间与整个队列的34 + /−21周相似。在PDT达到66微米后，平均RT也有所降低(平均基线RT 390 + / - 82微米vs平均PDT RT 324 + / - 65微米，p< 0.001，图;3 b)．22眼(17.6%)CSCR复发，其中7眼第2次复发，2眼第3次复发。基于随访时间间隔，整个队列的VA和RT结果无显著差异(VA与随访时间间隔的变化:r=−0.006,p= 0.943，图4．RT与随访时间间隔的变化:r= 0.019,p= 0.830，图4 b)．

图3:PDT激光基线后功能和结构变化。
图3

面板一个显示平均视力(VA)从基线到PDT激光后的变化。面板b显示平均视网膜厚度(RT)从基线到PDT激光后的变化。

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图4:基于全队列随访时间间隔的功能和结构变化。
图4

面板一个显示PDT激光与复查之间平均视力(VA)的变化。面板b显示PDT激光与复查之间平均视网膜厚度(RT)的变化。

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以VA变化或RT变化(从pdt前到pdt后)为因变量进行线性回归。独立变量包括年龄、性别、基线VA、基线RT、中央凹受累、基线脉络膜厚度和GLD。VA的变化不能被这些自变量预测。然而，通过降低基线RT可预测RT的变化(B=−0.901,95% CI为−1.155 ~−0.647，p< 0.001)。

在第一次随访中，26只眼(20.8%)发现局部视网膜变薄，7只眼(5.6%)发现全局性视网膜变薄。PDT手术本身没有并发症，无论是椎体蛋白还是激光，特别是没有过敏反应。

讨论

我们对113例慢性CSCR患者125只眼睛的回顾性研究显示，半剂量PDT在改善VA和RT方面都有好处。

与其他已发表的研究相比，这是有利的。Van Dijk等人报道了一项前瞻性随机对照临床试验(PLACE研究)，其中89例慢性CSCR患者的89只眼睛在半剂量PDT后7 - 8个月表现出+ 7的ETDRS字母改善，67%的眼睛表现出视网膜下液完全溶解[3.］．

几个回顾性病例系列报告了类似的发现。Lai等人(2015)在一项回顾性病例系列中报道，75只眼睛在半剂量PDT治疗3年后，平均VA从0.35 logMAR改善至0.14 logMAR, 93%的眼睛在最后一次就诊时表现出SRF的完全解决[8］．Lai等人(2016)在一项回顾性病例系列中报道了123例慢性CSCR患者中136只眼睛接受半剂量PDT治疗后，VA从0.36 logMAR改善至0.15 logMAR，在半剂量PDT治疗36个月后，97%的眼睛此时SRF完全解决[8］．Fujita等人(2015)报道了204例慢性CSCR患者接受半剂量PDT治疗的204只眼睛的回顾性病例系列，12个月时VA的平均改善从0.11提高到−0.01 (p< 0.0001)， 89%在最终随访时SRF完全解决[7］．

虽然我们没有发现VA变化的预测因素，但我们确实发现较低的基线RT预测了RT的变化。这表明渗漏较少的CSCR可能对PDT反应更好。20.6%的眼睛在pdt后视网膜变薄，这可能是在pdt前就有的，但由于治疗前视网膜下液的存在，从厚度图上不容易测量。外视网膜变薄常见于CSCR，是长期视力丧失的主要原因。

本研究存在以下不足。基于本研究9年期间的技术发展和设备的可获得性，使用Topcon 3D-OCT和Heidelberg Spectralis OCT机器评估黄斑厚度。虽然使用了转换因子(如上述方法中所述，海德堡OCT厚度计算为比Topcon OCT厚度多50微米)，但这仍然可能影响RT结果，特别是在PDT前后使用不同的机器时。

尽管所有的操作人员都在一个标准的方案下进行PDT，但操作人员技术的可变性和用于计算最大线性维数的不同血管造影机器也可能会引入一些偏差。

我们使用半剂量的PDT，而不是半剂量的PDT，因为这为视网膜提供了相同的总能量，但使用较少的维替泊芬。因此，这降低了药物相关并发症的风险，如光敏反应。

有几个病人是从眼科转到我们这里来的。这些患者在转诊为PDT之前在局部随访了较长时间。Li等人报道，较长的CSCR持续时间可能导致更糟糕的结果。[13］．这可能解释了在我们的研究人群中，视力没有显著改善。

PDT后复查的标准计划时间为3个月。然而，最初从外地眼科中心转诊的患者通常在当地随访。这导致了观察到的回顾时间的巨大变化。然而，我们没有发现VA和RT的结果受到随访时间间隔的实质性影响。

更多的长期前瞻性随机安慰剂对照临床试验将显示半剂量PDT的长期益处/风险，特别是在治疗并发症的中心凹萎缩的再激活率/程度方面。目前，缺乏可靠的安慰剂对照随机对照试验来指导临床医生对CSCR最有效的治疗方法。诸如此类的非安慰剂对照试验表明，半剂量PDT对CSCR有效。然而，许多部门无法获得光动力疗法，事实上，在撰写本文时，维特泊芬在国际上存在短缺[14］．

这项研究增加了现有文献中一系列使用半剂量PDT治疗CSCR的患者。结果是令人鼓舞的，这种治疗可以阻止进一步恶化，并可以改善视力和结构结果。虽然部分患者视力有明显的3线增加，但视力改善不大。然而，该研究的一个局限性是缺乏安慰剂对照组。由于CSCR是一种复发性疾病，所注意到的一些改善可能只是反映了疾病的自然史。然而，这些结果足以鼓舞人心，建议在CSCR中进行半剂量PDT激光的安慰剂对照临床试验。这样的研究将鼓励更多的人采用这种疗法。

替代疗法非常有限。高密度阈下微脉冲(HDSM)激光可以瞄准RPE泄漏的焦点区域，而不会损坏上覆的感光器，因此被建议作为一种选择。然而，一些研究报告了HDSM与半剂量PDT治疗慢性CSCR的获益结果相比有所降低[3.，15］．热激光光凝术也被用于伴有中央凹外漏的CSCR，但伴有脉络膜新生血管的风险。依普利烯酮是一种矿物皮质激素拮抗剂，已被推荐作为CSCR的潜在治疗选择，但最近的随机临床试验显示，口服依普利烯酮与安慰剂相比没有任何益处[16]或PDT [17］．

总之，本回顾性病例系列报道了半剂量光动力治疗慢性CSCR的效果。本文描述的结果支持在CSCR中进一步研究这种治疗，特别是在没有替代疗法的情况下。

总结

之前已知的情况

  • 维替泊芬光动力疗法(PDT)目前被用作慢性中枢性浆液性视网膜病变(CSCR)的适应症外治疗，尽管缺乏可靠的随机临床试验来证实疗效。

这项研究补充了什么

  • 我们对113例慢性CSCR患者的125只眼睛进行了真实世界的回顾性研究，显示半剂量PDT在改善VA和CRT方面都有好处。