介绍

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个重大的挑战,全球卫生由于其发病率和死亡率上升,它是目前全球第三大死因1。与COPD相关的社会和健康成本高主要是由于从发作住院和生产力损失,估计为每年484亿€2013年欧洲2在巴西和高成本也见过。系统回顾经济研究表明,慢性阻塞性肺病和减少发作的早期识别将是降低成本的主要推动力3。慢性阻塞性肺病逐渐出现了许多年4和多数COPD患者识别在恶化或重大损失后的肺功能5。及时的全球慢性阻塞性肺病的诊断仍然有限,尤其是在低收入国家6由于各种因素包括病人不认识或适应他们的症状7,但也由于缺乏临床做专业性判断和不可用初级保健的肺量测定法8,9。

COPD的患病率在圣保罗城市个人超过40岁的估计为15.8%10,但初始数据表明超过70%的病例确诊11全世界,类似于其他许多国家12。初级保健是最理想的环境对实施规划对慢性阻塞性肺病的早期识别,提供相对简单的获取和识别潜在症状临床重大疾病患者将受益于现有的治疗干预13。

慢性阻塞性肺病的诊断是基于示范的气流阻塞肺量测定法在那些患有慢性呼吸道症状,这种疾病的风险因素14,15。诊断肺量测定法,慢性阻塞性肺病的金本位证实试验,未得到充分利用,在初级卫生保健在巴西16。其使用障碍包括访问肺活量计差,耗时的本质和post-bronchodilator在有限的咨询预约和肺量测定法,缺乏经验和不熟悉如何执行和解释考试16。考虑到这些困难,使用更为可行的筛查在初级保健可以优化推荐专家诊断肺量测定法;只有那些最可能有疾病。而普通人群筛查项目目前不推荐在无症状的患者17,18早期检测确诊,但临床上重要的慢性阻塞性肺病的修改可以使适当的治疗和危险因素如吸烟、可以改善病人的健康状况19并可能导致节约成本20.。

几个筛查已经开发识别诊断慢性阻塞性肺病,包括问卷调查和气流测量设备21,22,23,24,25。然而,没有共识的最佳测试使用的测试或组合26,这可能取决于可用的设置和资源。以前的筛选试验精度进行了研究在高收入国家,吸烟是慢性阻塞性肺病的主要危险因素;未知是否测试性能是相似的国家,如巴西、危险因素的分布和未确诊的疾病的严重程度可能不同于高收入的设置。

我们的研究的目的是评估的准确性和相关费用选择个人筛查及它们的组合检测确诊COPD在初级保健设置。最大化检测确诊患者最受益于早期诊断,我们针对患者已知系统性动脉高血压(定义为在一个初级保健高血压注册);以下称为高血压。高血压是在巴西记载完好,是一种常见的合并症对COPD患者由于共同的危险因素如吸烟。这种方法提供了一个可行的方法来识别诊断慢性阻塞性肺病。

结果

样本

我们邀请了2236人被诊断为高血压和1232年(55.1%)同意参与这项研究。其中,15禁忌症的肺量测定法因此评估(图1217 (54.4%)。1)。在研究过程中,16/1217(1.3%)的参与者退出了,25/1217(2.1%)不可用肺量测定法,14/1217(1.2%)没有完整的索引和参考的测试数据,使一个分析的样本1162人。

图1
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招聘流程图。

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研究参与者的平均年龄是62.3(标准差10.1)年,378(32.5%)是男性,682(58.7%)白人种族和大多数报道(n= 988,85.0%)生活在城市地区。一半的参与者(n= 592,50.9%)有一个积极的吸烟史其中有146吸烟者,944(81.2%)不,或轻度呼吸困难(湄公河委员会评分0 - 1)和114年(9.8%)报告慢性阻塞性肺病的诊断之前,慢性支气管炎或肺气肿(表1)。

表1研究对象的特征。
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超过一半(n= 652,56.1%)的参与者优质肺量测定法,而剩下的510数据(43.9%)被定义为使用。九十一例(7.8%)受试者使用LLN标准spirometry-confirmed气流阻塞。临床检查后,12(13.2%)这些参与者被诊断出患有哮喘,19(20.9%)与哮喘或慢性阻塞性肺病重叠和60例(65.9%)临床确诊慢性阻塞性肺病;后者两组被定义为参考本研究试验阳性(图。2)。基于研究肺量测定法,障碍患病率为27.2% (n= 31)参与者报告之前的慢性阻塞性肺病,慢性支气管炎或肺气肿的诊断,5.7% (n= 60)在剩余的样本。根据FEV1/ FVC < 0.7标准,11.9% (n= 138)所有参与者的气流阻塞。48(34.8%)参与者被定义为FEV阻塞1但不是LLN / FVC < 0.7标准,其中8人(16.7%)报告之前的慢性阻塞性肺病的诊断。

图2:参考测试结果。
图2

LLN正常的下限。

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个体的性能指标测试和测试组合

在筛选问卷,COPD-SQ灵敏度最高(78.5%;95%置信区间为67.8%,86.9%),其次是SBQ (75.9%;95%可信区间65.0%、84.9%),而干敏感性最低(50.6%;95%置信区间为39.1%,62.1%)。相反,干特异性最高(77.3%;95%置信区间为74.7%,79.7%),与SBQ COPD-SQ展示特异性的59.2%(95%置信区间为56.2%,62.1%)和51.2%(95%可信区间为48.1%,54.2%),分别为(表2)。总的来说,COPD-SQ和SBQ表现最好,如果我们认为敏感性和特异性是同样重要的。

表2指数测试精度和测试组合。
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干有最大差异与其他调查问卷,与敏感性显著低于SBQ (−25.3%;95%可信区间−36.8%,−13.8%;< 0.001)和COPD-SQ (−27.8%;95%可信区间−40.2%,−15.5%;< 0.001)(表3之间的特异性),但增加18.1 (95% CI 15.4%、20.8%;< 0.001)和31.8(95%可信区间为28.1%,35.4%;< 0.001)相比,所有其他问卷调查(表4)。

表3比较敏感的个体指数测试。
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表4比较特异性为个体指数测试。
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最大流量和microspirometry气流测量仪器灵敏度较低,但特异性更高比问卷调查(表2)。峰流量计有更高的特异性为95.5%(95%可信区间为94.1%,96.6%),而灵敏度microspirometry略高于50.6% (95% CI 39.1%、62.1%)。

使用组合的两个测试,要求为一个整体是积极的正面结果,敏感性较低,但特异性高于单独测试。组合包括SBQ或COPD-SQ问卷与气流测量装置提供类似的特异性,但改进的敏感性而使用另一个调查问卷。组合与最大流量敏感性为39.2% (95% CI 28.4%、50.0%)这两个调查问卷,和特异性为97.0% (95% CI 95.7%、97.9%)和96.7%(95%可信区间95.4%、97.7%)SBQ COPD-SQ,分别。组合microspirometry有相似的敏感性为40.5% (95% CI 29.6%、52.1%)和41.8%(95%可信区间30.8%、53.4%),但略低特异性为93.7% (95% CI 92.1%、95.1%)和93.4%(95%可信区间91.7%、94.8%)SBQ COPD-SQ,分别(表2)。总的来说,特异性高估计当问卷结合最大流量而不是microspirometry虽然灵敏度的气流装置使用。

经济评价的测试组合

切除后主导组合更昂贵但不准确(基于敏感性和特异性的结合),最昂贵的组合筛查COPD-SQ microspirometry,但这也检测到最真实的情况下(表5)。增量成本效益比率(冷藏工人)COPD-SQ microspirometry与下一个最佳选择SBQ和microspirometry£302(992美元)每额外的发现真实的情况。SBQ冷藏工人和最大流量(干、microspirometry相比)更低的£54(178美元)每额外的情况下检测到。然而,最优组合是依赖于最大支付意愿在巴西发现一个额外的慢性阻塞性肺病的真实情况。选项包括最大流量总体比microspirometry往往比较便宜。

表5每个病人成本、效率和经济评价选择的测试组合。
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讨论

我们表明,结合一个简单的问卷调查与气流测量装置是可行的使用作为确诊COPD的筛查工具在那些已知的风险因素在巴西初级保健设置。在我们的示例中,气流测量设备有更高的特异性和问卷有较高的灵敏度。SBQ和COPD-SQ问卷敏感性和合理的特异性最高相比其他问卷和最大流量稍微比microspirometry更好的特异性和类似的敏感性。我们发现使用SBQ或COPD-SQ与气流的测量设备将是一个合适的测试组合,提供类似的特异性,但改进的敏感性而使用另一个调查问卷。的易用性和便宜的单位成本最大流量米microspirometers相比,以及包括最大流量时估计性能测试组合,表明最大流量气流测量装置的可能是更好的选择。有鉴于此,SBQ和最大流量提供首选测试组合,由于检测略微少真正的情况下,更便宜比SBQ的组合或与microspirometry COPD-SQ。这种组合也有最高的PPV的所有测试在我们的人口和组合。然而,重要的是要注意,PPV会根据COPD的患病率在不同人群。

筛查的敏感性和特异性的调查问卷在本研究中不同于那些在验证研究报告对这些乐器。这些差异可能会解释为人群中疾病的不同光谱评估和在我们的研究中使用的参考标准。例如,COPD-SQ27和捕捉21验证研究样本与一个积极的吸烟史,79%和82%,分别比样本的51%。捕获研究旨在确认患者临床上重要的慢性阻塞性肺病,定义为那些有慢性阻塞性肺病和历史的一个或多个发作在去年,或中度到重度的气流阻塞(FEV1 < 60%预测)和exacerbation-free超过一年。这意味着当我们的研究可能更临床上有用的实现比之前的研究,因为使用的多种工具和相比,个人测试性能的比较其他研究使用不同的方法可能不是很合适。此外,人群中疾病的患病率和光谱研究下会影响测试性能,和我们的战略筛选丰富人口会有影响,并且不能分开的结果。

总的来说,经济评价发现测试组合包括microspirometry是最有效也是最昂贵的。决定组合基金需要权衡真实病例的检测和相关的成本。microspirometry的组合和COPD-SQ或SBQ检测到最大数量的真实情况下,但最昂贵,而最大流量的组合和SBQ发现略少真正的病例,但便宜得多。决定最优策略也依赖于巴西医疗服务愿意支付额外检测慢性阻塞性肺病。同时阈值时可用的结果给出了每质量调整生命年成本(提升),当单位效果等的自然单位成本案例发现,阈值是未知的。因此,很难确定哪些是最具成本效益的战略和R 8877美元额外的情况下检测是否microspirometry COPD-SQ是物有所值。因此,设备成本和易用性等因素也应该被考虑。

除了差异筛选试验性能基于潜在的人口特征、上下文等因素诊断服务的可用性和可购性和治疗需要考虑。在当前巴西上下文对诊断肺量测定法,有限的资源是很重要的优先特异性而获得最大的筛选试验精度,减少假阳性诊断肺量测定法和提到的人数。在我们的研究样本中,我们建议SBQ和峰值流量可能是首选的组合测试。虽然39.2%的低灵敏度隐含失踪近三分之二的真实情况下,进一步分析发现那些错过了倾向于更年轻,从不吸烟者,没有或轻微的呼吸困难和不太严重的气流阻塞比正确地筛选试验检测到的(补充表1)。因此,提出测试组合识别那些最有可能受益于提供有效的治疗方法的筛选。不过,使用此策略将意味着一些真正的慢性阻塞性肺病的人会错过,其中比例可能从治疗中受益。这可能影响延迟治疗,后来的经济后果。

包含的SBQ28和干22从它派生的允许直接比较两个问卷。的两项关于排痰性咳嗽和包含五个额外的物品接触,咳嗽、呼吸困难和儿童呼吸道疾病,导致增加的敏感性和特异性降低SBQ相比干在研究样本。

黄金指南推荐使用一个固定的比率(FEV1/ FVC < 0.7)15定义慢性阻塞性肺病的诊断,从而改变了报道指数测试表现我们使用这个标准。这是有争议的,有些出版物问题使用固定比率将导致过度诊断现象的发生,特别是在病人超过65年了29日,30.。通过使用LLN在这项研究中,那些与气流阻塞更有可能代表真正的慢性阻塞性肺病,而不是其他并发症,如心脏病的迹象31日。COPD的患病率大约是一半在我们研究发现在圣保罗金铂合金的研究10(7.8%比15%),可能由于使用FEV后者1/ FVC < 0.7定义阻塞和也不进行临床评估的确认。

进一步利用我们的研究与临床评估确认的病例。在我们看来,在初级保健的挑战是实施诊断仅基于肺功能检查。气流阻塞无法证实诊断为慢性阻塞性肺病,由于潜在的鉴别诊断,如严重哮喘可能不会回复bronchodilation32。这种区别已经变得越来越重要,因为尽管哮喘和慢性阻塞性肺病阻塞性疾病,病理生理和治疗的差异33。然而,有很多争论肺活量的标准及阈值区分哮喘和慢性阻塞性肺病、支气管扩张剂反应和诊断标准的变化会影响我们的研究。

识别COPD患者在初级保健仍然是一个挑战26。发现可行的筛查,可以应用在世界的不同部分是至关重要的,尤其是在低收入和中等收入国家。我们表明,初级保健医生可以使用简单的工具疑似阻塞性肺疾病的调查和筛选,然后是指治疗临床确认。这是一个重要的发现,因为在巴西医疗专家的缺乏34和其他地方。肺量测定法通常是不可用或者质量差的初级保健设置,因此筛选与简单的测试专家推荐确认之前,最小化下或过度诊断由于错误的风险。

这是一个最大的研究不同的筛查确诊COPD的准确性和为数不多的在一个中等收入国家进行的,而不是高收入以前设置的测试评估。患有未确诊的慢性阻塞性肺病的特征在高middle-settings可能不同由于各种原因,如营养、肺生长和空气污染。在这项研究中我们不排除那些先前的慢性阻塞性肺病的诊断。这可能会影响我们的发现如果有未确诊的慢性阻塞性肺病的病理生理特点不同于那些以前诊断疾病。然而,我们发现,先前提到的114人诊断、评估只有29日证实,表明高水平的为以前的错误诊断。

我们的研究结果表明,最大流量的组合与SBQ或COPD-SQ能够识别在初级护理病人的转诊为诊断肺量测定法和临床检查。临床评估中使用的决策模型能够区分COPD患者,asthma-COPD重叠和哮喘,从而使临床医生治疗病人适当。虽然上面的测试组合似乎可行,巴西COPD筛查项目的成功实施需要临床医生有额外的培训,以更好地认识呼吸道症状35,额外的资源来提高可访问性筛查和诊断肺量测定法。

方法

研究设计和人口

我们进行了横断面,筛选试验准确性的研究来评估六个不同的筛查及它们的组合检测慢性阻塞性肺病患者在巴西。研究评估进行了9个基本卫生单位,八个城市和一个农村,在圣贝尔纳多做南美草原,巴西圣保罗。

2019年2月至10月期间,符合条件的患者年龄≥40年临床医生诊断高血压参加例行磋商在他们注册基本卫生单位被邀请去参加另一项研究评估。患者被排除在外,如果他们无法进行肺量测定法(痴呆,缺乏牙齿,缺乏协调或没有良好的口腔密封),禁忌症的肺量测定法(在上个月,呼吸道感染,血腥的咳嗽严重心绞痛,收缩压≥220 mmHg或舒张压≥120毫米汞柱),有结核病史、心脏梗塞,视网膜脱离或手术的胸部,腹部,大脑,耳朵或眼睛在过去的3个月,或有不良反应前舒喘灵。

研究评估

参与者提供知情同意,身高和体重测量之前,完成所有索引和参考测试。他们也完成了研究问卷(补充方法1)提供人口统计信息、吸烟状况、医疗诊断、生活质量和呼吸道症状。问卷的制定是英语,翻译成葡萄牙语专业翻译人员,由葡萄牙人说医生检查,以确保问题的意义被保留。问卷项目,如捕捉问卷,现有验证葡萄牙版本是可用的,这是使用。病例报告形式被用来捕获研究评估数据,所有数据提出了一个安全的网络搬运工数据库36,37。我们使用配对设计,所有参与者进行索引和参考测试单一研究评估访问期间。

指数测试

指数测试包括最大流量(QVAR迷你赖特®,切割点< 350升/分钟,< 250 l / min女性)21,pre-bronchodilator microspirometry (Vitalograph-COPD6®,切割点FEV1/ FEV6< 0.78)38和四个筛选问卷,包括慢性阻塞性肺病的诊断调查问卷(干,切割点≥20)22,39捕获(切割点≥2)21慢性阻塞性肺病筛查问卷(COPD-SQ切割点≥16)27和症状问卷(SBQ,切割点≥17)28。调查问卷的选择最大化症状评估和最小化的重复项,同时允许比较最相关的调查问卷。干、捕获、COPD-SQ SBQ物品无重复被包括在研究问卷(补充方法2);所有四个工具的完整列表可以在补充方法3。

峰值流量和microspirometry进行问卷调查之前,在气流测量装置的顺序交替在每个评估来减少学习的偏见。训练有素的人员解释了如何使用两肺功能测试,和参与者三个pre-bronchodilator演习在每个设备上执行。为每个测试,最好的值的任何三个动作被用于分析。

参与者完成了调查问卷在收到400微克的舒喘灵。问卷旨在self-completed,但研究人员可以协助如果需要。

参考测试

参考测试由post-bronchodilator质量诊断肺量测定法(ndd简单电脑)临床检查证实慢性阻塞性肺病。肺量测定法是由第二个训练有素的人员不知道气流测量测试结果之前,20至60分钟bronchodilation之后,目标在100毫升或5%,重复性在六努力。

我们评估肺功能与肺活量计,显示和打印出来的流量曲线。曲线的分类根据ATS /人的标准工作组的标准化肺功能测试40。测试至少有三条曲线,满足这些标准,“好。”“可用的”测试包含至少一个同意的标准曲线,允许FEV的准确评估1。如果准确评估是不可能的曲线被归类为“不可接受的”,测试被排除在分析之外。所有痕迹都上了由独立呼吸质量专家和分级根据标准标准40没有知识的指数测试结果。气流阻塞是由正常的下限(LLN)使用全球肺倡议(GLI)方程。

与所有参与者的诊断治疗进行临床评价肺量测定法是LLN以下。如果post-bronchodilator FEV的可逆性1≥12%,> 400毫升患者列为有哮喘,和被定义为参考测试负。那些FEV1可逆性≥12%,200至400毫升和历史的哮喘或过敏被划分为有哮喘或慢性阻塞性肺病重叠。其他由胸腔被划分为单独在慢性阻塞性肺病。后者两组被定义为引用检测呈阳性。这些阈值是基于在巴西当地临床指南,并符合国际诊断建议。

样本大小

一个务实的目标每BHU是招募120名患者,获得总样本大约1080名参与者。使用·配对方法测试精度的研究41,假设独立测试和患病率为16%,我们会85%功率检测灵敏度的差异10%与1040名参与者(95%比85%)。如果测试的敏感性略低的人口(91%比80%)我们会80%功率检测这种差异相同的样本大小。

统计分析

每个索引的诊断性能测试研究呈现2×2表和计算敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值为95%置信区间。比较测试精度评估通过计算敏感性和特异性的差异,呈现95%的置信区间和使用McNemar检验法测试。

相比,主要分析之间的敏感性和特异性捕获筛查问卷和流量计,之前已经开发出了这个组合更相关的资源匮乏的地区。二次分析相比其他个体指数的比较性能测试,以及可能的测试组合。测试旨在最大化组合特异性指数测试)(积极的结果,因此在未来的优化效率通过限制的人数要求诊断肺量测定法。它对我们的健康是必要的,以经济分析、测试精度评估是基于平衡试验敏感性和特异性,虽然在资源缺乏的背景下设置在巴西,特异性是优先的平衡并不明确。所有分析都在占据v16 (Windows Stata-Stata集团有限责任公司™)

经济分析

我们进行了成本效益分析来计算每个额外的成本真正的情况下检测到。组合被真实病例的检测要求,从最小到最大,并主导地位的原则应用于消除冗余组合分析(他们更昂贵和更少的有效)。每个测试当时与下一个最好的选择。对于本文的目的,我们测试组合相比,而不是个体的筛选试验。

的单位成本和数量的任何设备、药品和耗材,员工时间(和工资成本)将每个测试和使用设施决定每个筛选组合计算提供的医疗成本。每个测试时间评估诊所的样本估计总体平均时间和范围为每个测试。设备成本贬值(每年3.5%)的估计寿命设备(从1到5年)。成本计算假设每个病人访问设备将用于750例每年每诊所。还以为真和假阳性病例需要医生评估,确认与质量诊断肺量测定法(假设1000例/年)和临床检查与治疗(真阳性)。成本计算在英国£2019年价格和转换为巴西雷亚尔(R美元)使用购买力平价(PPP)42转化率为3.29(补充方法4)。

本文是根据标准指导写的43报告研究的诊断准确性。

道德

本研究进行了按照良好的临床实践和ABC医学院伦理委员会批准,圣保罗,巴西2月4日,2019(没有。3.131.048)和伯明翰大学的,英国伯明翰(ern_18 - 1185)。

报告总结

进一步研究信息设计是可用的自然研究报告摘要与这篇文章有关。