简介

肺癌是全球癌症发病率和死亡率的最常见原因，2018年新增病例210万例，死亡180万例1．据估计，到2040年，每年的LC诊断人数和死亡人数将分别增加到363万和301万2．在世界范围内，超过一半的lc(53%)在55岁至74岁之间的人群中被诊断出来3.．来自185个国家的数据表明，LC通常在晚期被诊断，5年生存率为10-20%4．

与其他癌症(如乳腺癌和睾丸癌)相比，LC具有相对广泛的症状特征，这些癌症通常表现为单一可识别的症状(例如无痛性肿块)。5，6，7．早期LC可能没有症状，也可能引起一系列症状，包括持续咳嗽、现有咳嗽的变化、呼吸短促和胸痛8，9．全身症状，如无法解释的体重减轻和疲劳，通常与晚期疾病有关10．咯血是LC最重要的症状预测指标之一8，11．LC的广泛症状特征，与良性疾病的常见症状重叠，可能导致出现和诊断延迟12．

对于LC症状的早期医疗帮助是早期诊断、治愈性治疗和提高生存率的关键因素11．然而，瑞典的一项研究发现，被诊断为LC的患者从症状出现到开始治疗之间平均延迟6个月13．患者延迟寻求帮助的原因包括患者因素，如症状误判，对潜在癌症诊断的恐惧，以及与吸烟有关的内疚14，15，以及医疗保健系统因素，如医疗保健的高财务成本，缺乏获得医疗保健的机会，以及以前在医疗保健系统的不良经历15，16，17，18．

初级卫生保健专业人员(HCPs)通过识别有提示LC的体征和症状的人并适当转诊，在促进早期诊断方面发挥关键作用19．与hcp相关的LC早期诊断障碍可能包括对LC的体征和症状缺乏认识，无法充分获得诊断和快速转诊途径，以及担心医疗系统负担过重15，18．在本系统综述中，我们确定并描述了旨在帮助HCPs识别并及时将具有LC迹象和症状的个体转介到适当的医疗保健途径的干预措施的效果。

方法

本系统评价以Cochrane干预系统评价手册为指导20.并使用系统评价和元分析(PRISMA)首选报告项目清单进行报告21(补充表1）.

合格标准

使用改良版的人群、干预、比较和结果(PICO)框架22，以“S”表示研究设计，“T”表示时间框架(PICOST)，系统评价纳入标准如下:人群:任何HCPs。只有当针对HCPs的干预报告了患者的结果时，研究才被纳入;干预:旨在改善症状性LC早期诊断的任何干预、运动、计划、试验、教育、算法、决策树/支持或指导;比较:任何前后比较;结果:任何结果(例如，有症状患者的LC诊断、诊断时LC的阶段、接受的LC治疗和LC生存期);研究设计:任何实验设计;时间框架:2011年1月至2021年9月期间发表的研究，以确定最新证据。

如果干预措施仅针对患者，没有纳入比较器，和/或使用非实验性设计，则排除研究。专注于无症状个体LC检测的研究(即通过筛查或监测)也被排除在外。此外，我们排除了会议论文集、论文和论文。

搜索策略

MEDLINE、CINAHL、ERIC和Academic Search Complete于2021年9月13日进行搜索。使用截断“*”，并使用布尔运算符“OR”和“and”以及接近指示符“n”来组合关键字。根据标题或摘要搜索以下关键词:(Interven *或程序* *运动或审判* *算法或教育* *实验或“决策树* *”或“决策*支持*”或guid *)和(参考* *咨询或recogni *或顾问*或建议或advis *或检测*或者* triag *或直接*等*或路标*或知道或理解*或意识到* *)和((肺*或表示“肺”*)N3(癌症* neoplas *或malignan *或余脉*或症状*或*))和(“健康*专业*”或“医疗行业*”HCP *或“健康* *工作”或“卫生保健“工作*”或HCW*或临床医生*或护士*或“公共卫生护士*”或PHN*或“社区护士*”或“诊所护士*”或“执业护士*”或药剂师*或化学家*或医生*或医生*或“全科医生*”或全科医生*或顾问*)。

研究萃取和合成

记录通过在线软件Covidence进行筛选，该软件用于简化系统评价的生成23．首先，筛选标题和摘要，排除无关记录。然后对可能符合条件的记录的全文进行来源和筛选。每条记录都有标题、摘要和全文，由两名独立评审员筛选两次。筛选冲突由第三位审稿人解决。

每项研究使用标准化表格提取以下数据14，24(补充表2):作者(年代);一年;国家;目的;设计;理论基础;样本;设置;相关结果;干预; procedures; instruments; follow-up time(s); and relevant findings. One reviewer conducted data extraction. Each extracted study was then cross-checked for accuracy by the review team. Meta-analyses were not plausible due to significant heterogeneity in study design, interventions, and outcome measures. Instead, a narrative synthesis was conducted, which involved grouping and synthesising the results according to the outcomes measured within the reviewed studies25．

质量评价和证据评价水平

混合方法评价工具用于评价纳入的随机对照试验(rct)和非rct的方法学质量26．质量评价主要从招聘、数据收集和数据分析的适当性等方面进行。每个项目都以“是”、“否”和“不知道”为基础进行投票。苏格兰校际指导方针网络27评分系统用于评估每项纳入研究的证据水平。证据的8个级别范围为1++，1+，1−，2++，2+，2−，3和4。例如，得分为1++对应于高质量的元分析、rct的系统综述或偏倚风险非常低的rct，而得分为4则对应于专家意见27．质量评估和证据评估水平由一名审稿人进行，并由审稿人小组交叉检查其正确性。

结果

研究选择

数据库查询结果为5829条记录。删除重复项后，通过标题和摘要筛选出3556条记录，排除不相关记录3458条。对其余98条记录全文进行了检索和筛选。其中，7例纳入了本系统综述(图2)。1）.

图1:PRISMA流程图。
图1

研究识别、筛选和选择过程。

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研究特点

大部分研究在丹麦进行(n= 2)和英国(n= 2)且为非随机对照试验(n= 5)。样本量在72之间28和56020年29参与者和随访时间从330.到37个月31．在七项研究中使用了五种不同的干预措施，包括:(i)公众和HCP LC意识联合运动;30.，32(ii)函件和继续医学教育会议，教育全科医生对“合理怀疑”LC患者进行快速评估的转诊标准(评估等待时间最长为72小时，包括低剂量计算机断层扫描[LDCT]);33，34(iii)癌症快速通道计划(即，从全科医生充分怀疑癌症到开始治疗之间的30天目标)。转诊到本方案也可以来自急诊科或其他临床部门参与常规监测或筛查;29(iv)胸科训练的高级实践提供者领导的LC战略家计划，以最大限度地减少诊断冗余，简化对不确定结节的管理决策，并加快治疗。一旦患者从初级保健转到二级保健，就会制定个人评估策略并对他们进行跟踪;31以及(v)多学科会议、屏保和海报，以减少最初怀疑LC和测量血清钙水平之间的延迟28．值得注意的是，高钙血症是LC的严重并发症，与较差的预后有关28．所纳入研究的全部特征见表1．

表1研究特征(n= 7)。
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质量评价和证据评价水平

所有纳入的非随机对照试验(n= 5)使用适当的数据收集方法、结果测量和干预管理。所有非rct的结果数据均完整。四项非随机对照试验有明确的研究问题。飞利浦等人的研究。31没有明确的目标陈述，尽管有明确的假设。只有一项非随机对照研究报告参与者是目标人群的代表33只有一项非随机对照研究报告在研究设计中考虑了混杂因素28．两项随机对照试验(n= 2)具有明确的研究目标，进行适当的随机化，收集符合研究目标的数据，具有基线可比性的组，并报告参与者对指定干预的坚持情况30.，34．然而，在Gudlbrant等人的研究中，结果评估者没有盲法34个随机对照试验。

四项研究在苏格兰校际指导网络上获得2+27证据标准水平，表明进行良好的非随机对照试验，混淆或偏倚风险低，且关系为因果关系的概率适中29，31，32，33．只有一项研究得分为2++，表明进行良好的非随机对照试验，混淆或偏倚的风险较低，关系是因果关系的概率适中28．两项rct得分均为1+，表明rct操作良好，偏倚风险低30.，34．见表2用于证据评估的质量和水平。

表2质量评价与证据评价水平。
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调查结果综合

回顾研究中报告的结果分为以下四类:诊断间隔;转诊和诊断模式;诊断时的分期分布;以及从诊断到治疗的时间间隔。

表3数据提取及调查结果汇总(n= 7)。
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表4主要审查结果的可视化表示。
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诊断间隔

四项研究旨在缩短诊断间隔(即从首次出现LC症状到诊断的时间)35)使用LC策略师程式31这是一个以社区和gp为目标的癌症宣传活动30.，有关LDCT和CME会议的资料34，以及一个多模式质量改善项目28．

一项对LC策略师项目的回顾性回顾发现，与常规转诊相比，LC策略师项目从胸部CT、胸部x线以及较小范围的腹部CT发现可疑症状到开始肺结节诊断检查以进行治疗或监测的时间显著缩短(分别为3天和28天)。p< 0.001)31．转诊后，与常规转诊相比，该方案的中位检查时间也显著缩短(分别为1天和7天，p< 0.001)31．

相比之下，同时开展的社区和gp靶向乳腺、前列腺、结肠直肠和LC意识运动发现，在社区(即公共干预)水平上，总诊断间隔时间无统计学意义(中位总诊断间隔时间=测试前114.5天vs测试后114天，平均差异= 0.06,95%置信区间[CI] 0.39-0.5，p= 0.79)或GP水平(中位总诊断间隔=测试前115天vs测试后125天，平均差值= 0.02,95%CI 0.56-0.60，p= 0.45)30.．同样，一项测量告知全科医生直接接受LDCT的干预效果的研究发现，初级保健间隔(即从患者在初级保健中首次出现症状到转诊到二级保健的时间)没有统计学上的显著差异35)在接受LDCT适应症信息的全科医生患者(干预组)之间(媒体n= 14天，四分位数间隔[IQI] = 4-53)和未接受此信息的全科医生患者(对照组)(媒体n= 18天,IQI = 5 - 69,比率(公关)= 0.99,95% ci 0.65 - -1.54,p= 0.455)34．此外，在干预组患者之间的诊断间隔没有发现统计学上的显著差异n= 44天，IQI = 17-83)和对照组(median= 36天,IQI = 17 - 112,公关= 0.8,95% ci 0.5 - -1.27,p= 0.299)。然而，如果全科医生也参加了1小时的以小组为基础的CME会话，则干预组的初级保健和诊断间隔时间显著缩短(初级保健间隔中位数= 9天[有CME] vs 37天[没有CME]，p= 0.048;诊断间隔中位数=23天[有CME] vs 66天[无CME]，p= 0.008)34．

在他们的质量改进项目中，Apthrop等。28使用多学科会议、屏保和海报，鼓励二级护理医生对疑似LC患者的血清钙水平进行检查。该项目旨在帮助减少在英国LC初步诊断检查中，从最初怀疑LC到确定血清钙水平之间的延迟。该项目导致疑似LC患者血清钙水平测定的总中位时间从测试前13天(即质量改进项目前)减少到测试后7天(p= 0.001)28．

转诊和诊断模式

三项研究报告了在实施公众意识和全科医生培训运动后LC转诊和诊断的模式32这是一个癌症快速通道项目29，以及全科医生信息和关于LDCT适应症的CME会议33．Athey等人。32通过11个全科医生手术(干预组)在6个LC发病率高的英国社区开展了公众和全科医生LC意识运动。这一活动持续了六周，采用“推拉”方式“推动”公众就关注的症状寻求帮助，并鼓励全科医生“推动”有症状的人接受适当的服务。另外5个由9个全科医生诊所提供服务的社区，人口统计数据相似，作为对照组。在活动期间和测试后六个月，干预组订购的胸部x光片数量增加了27%，而对照组增加了19%。与活动前相比，干预组要求的胸部x光持续增加(相对增加20%)，而对照组相对减少2%(发病率比[IRR] = 1.22, 95%CI 1.12-1.33，p= 0.001)。此外，干预组LC诊断率增加了27%(相对增加)，对照组下降了10%(相对减少)。但差异无统计学意义(IRR = 1.42, 95%CI 0.83-2.44，p= 0.199)32．

在一项针对加泰罗尼亚癌症快速通道项目的研究中，Prades等人。29注意到随着时间的推移，该方案的使用有所增加，2006年通过该方案转诊了3336例疑似LC患者，而2009年为3841例。通过该规划诊断的所有新lc的比例从2006年的60.2%(95%可信区间59.8-63.4%)下降到2009年的53.2%(95%可信区间51.5-54.9%)。2006年，60.6%的转诊病例来自全科医生(95%可信区间59-62.3%)，2009年降至41.4%(95%可信区间39.7-42.9%)，这表明来自医院临床医生和服务等其他来源的转诊病例有所增加。通过该程序的LC检出率从2006年的49.9% (95%CI 48.2-51.6%)下降到2009年的39.7% (95%CI 38.1-41.2%)。Prades等人。29报告了全科医生对癌症快速转诊指南的依从性从2006年的70.8% (95%CI 69.1-72.1%)增加到2009年的82.3% (95%CI 81.1-83.5%)。

在一项嵌套在随机对照试验中的队列研究中，Guldbrandt33研究了全科医生对疑似LC患者的快速转诊选择的使用，以及全科医生教育和意识培训对直接转诊到LDCT的影响。该教育包括一个小时的CME课程和有关LDCT的信息，包括LC的指征和阳性预测值(PPV)(即真正诊断为阳性的患者与所有检测结果为阳性的患者的比例)。结果显示，648名直接转诊到LDCT的患者中，在有一名或多名参与cme的全科医生的诊所工作的全科医生的转诊绝对数量显著较高(61%，95%CI 54-66%)。然而，参与cme的全科医生通过快速通道转诊到LDCT的率为每1000名成年人每月0.13人(95%CI 0.09-0.19)，而非参与全科医生为0.14人(95%CI 0.09-0.20)。参与cme的全科医生由于转诊到快速LC途径而诊断LC的PPV为13.3% (95%CI 8.7-19.1%)，而非参与全科医生的PPV为6.1% (95%CI 3-11%) (PPV高2.2)。这在统计上有显著性(p= 0.027)33．

诊断阶段分布

三项研究报告了干预后诊断时LC阶段。Athey等人。32Guldbrandt等人在“推拉式”LC意识活动后检查了LC诊断阶段。34在全科医生的LDCT信息计划和CME会议之后，飞利浦等人检查了诊断时的LC阶段。31在LC策略师计划后检查LC诊断阶段。Athey等人。32LC“推挽式”宣传活动后的3个月、6个月或1年没有发现明显的阶段转移。类似地，Guldbrandt等人。34在诊断时，干预组(即LDCT的信息和CME会议)与对照组(p= 0.586的高级LC和p对于局部LC = 0.595)。飞利浦等人。31LC战略家计划中的7例患者与33例接受LC手术的常规转诊患者的诊断阶段差异无统计学意义。这是唯一一项关于无病生存和总生存的研究。研究发现，LC策略专家项目队列中的7例患者中有6例(85.7%)被发现患有早期疾病，从可疑成像到治疗的中位时间为37天31．在这6例患者中位随访时间为33个月，无病生存期和总生存期为100%(即无LC复发和无LC死亡)。在常规转诊组，33例患者中有25例(75.7%)发现早期LC，从可疑影像到治疗的中位时间为68天。在这25例患者中，在35个月的中位时间内，有6例复发(76%无病生存率)，无死亡(100%总生存率)。LC策略师方案组和常规转诊组之间的生存率差异无统计学意义31．

从诊断到治疗的时间间隔

从LC诊断到治疗的时间在两个专家计划(即癌症快速通道计划)后的两项研究中测量29以及LC战略家计划31．后一项研究发现，LC策略师方案从可疑成像到确定管理计划的时间为14.5天，常规转诊为46.5天(p< 0.001)31．研究还发现，与常规转诊相比，转诊方案将患者提前约一个月进行低风险结节监测(分别为12.5天和39天)。p< 0.001)。与常规转诊相比，通过该方案进行管理也显著减少了住院次数的中位数(分别为4次和6次)。p< 0.001)，就诊临床医生人数中位数(分别为1.5 vs 2，p= 0.08)，获得的诊断研究的中位数(分别为4 vs 5，p= 0.01)，从可疑放射发现到诊断的中位时间(分别为30.5 vs 48天，p= 0.02)，以及从可疑放射检查结果到治疗的中位时间(分别为40.5天和68.5天，p= 0.02)31．此外，与常规转诊相比，通过该方案治疗的患者从可疑放射学发现到手术切除的时间显著缩短(分别为38天和69天;p= 0.05)。在接受放射治疗的早期非小细胞LC患者中，与常规转诊相比，LC策略师计划导致从可疑放射检查结果到开始治疗的时间大幅缩短(分别为62.5天和122.5天;p= 0.08)31．相反，在癌症快速通道项目中，Prades等人。29注意到从初级护理中发现疑似LC到开始初始治疗的平均时间呈变化趋势。30天的目标未能达到，2006年、2007年、2008年及2009年的平均时间分别为30.8天、38.9天、32.25天及36.7天。从LC检测到开始治疗等待30至45天(2006年为23.7%，2009年为26.1%)和超过45天(2006年为13.6%，2009年为22.6%)的患者比例也有所增加。

讨论

实现早期诊断是改善LC结果的重要步骤28，29，30.，31，34．而超过85%的患者随后被诊断为癌症，他们的诊断途径是从初级保健开始的35在美国，疑似LC患者的及时识别和转诊因各种原发性HCP和系统相关因素而复杂化。例如，对33项研究的范围审查发现，怀疑指数低、获得诊断检测的时间延迟、多专家咨询和缺乏快速评估服务是早期诊断LC的障碍36．此外，一项对英国5个诊所的16名全科医生的定性研究发现，全科医生通常需要高度怀疑才能将患者转介到二级保健，并担心过度转介患者会使医疗保健系统负荷过重37．最近，萨博等。38采访了36名初级保健cps(全科医生、社区药剂师、全科医生执业护士和公共卫生护士)，了解他们在爱尔兰转诊疑似LC患者的经验。研究发现，“典型”LC肺部体征和症状(如咳嗽和咯血)引发转诊，而“非典型”体征和症状(如背痛和苍白)被认为难以解释。与会者建议通过“专业组织、网络研讨会、跨学科会议、肺部专家教育和患者推荐”来教育初级健康护理人员关于早期LC转诊的知识(p.1)。38．在初级护理中使用简单、清晰、视觉上吸引人的LC转诊清单和算法也被推荐38．

本综述中包括的几项研究报告了努力提高HCPs对LC体征和症状的认识，并促使及时转诊进行进一步诊断或专家评估。其中包括:公众和HCP LC意识联合运动，使用全科医生教育资源卡和症状风险评估表，以提高全科医生的症状意识和早期专家转诊;30.开展推挽式活动，教育全科医生和社区药剂师了解有症状患者的胸部x光转诊标准;32全科医生的CME会议讨论了引起全科医生怀疑LC的体征和症状的LDCT指征，但未能满足快速转诊标准33，34．事实上，CME会议在提高全科医生对癌症体征和症状的认识并促使早期转诊方面的作用在更广泛的文献中得到了充分的记录。Toftegaard等人。39研究了在丹麦举行的CME会议对支持全科医生识别和转诊有癌症警告信号和症状的患者的影响。对这一举措的评估发现，CME会议显著提高了全科医生对癌症的知识，并增加了紧急转诊的数量39这与更好的癌症生存率有关40，41．

成功缩短诊断间隔的干预措施包括初级保健的多模式质量改进项目28以及二级护理的LC战略家计划31．相比之下，在针对社区和gp的宣传运动之后，诊断间隔时间并没有在统计上显著减少30.以及有症状患者的LDCT全科医生信息34．然而，全科医生参与1小时的LDCT CME会议与较短的初级保健和诊断间隔有关34LC快速通道的绝对转诊数更高，LC诊断的PPV也更高33．

邮寄问卷为主要的HCPs提供了一种主动的(如果有些资源密集型)选择，以提示高危症状患者寻求帮助。例如，Wagland等人。42研究了邮寄一份包含9种LC症状的症状问卷给英格兰8个全科医生诊所中被确定为LC高风险的患者的影响。通过这种干预，一个小的临床相关组(6.7%)n= 61/908)的初级保健患者，尽管报告了LC的潜在症状，但在≥12个月内未咨询全科医生。与问卷调查前的3个月期间相比，在收到症状引出问卷后的3个月期间，初级保健咨询显著增加(p= 0.002)42．决定不咨询全科医生的参与者表示担心浪费自己和全科医生的时间，并报告了较高的症状耐受阈值和更大的自我管理症状的倾向42．这些障碍在更广泛的文献中有很好的记录15，16，18．

国际文献充分记录了癌症快速通道/规划的益处43，44，45，46．快速转诊标准通常基于组合或个体的“警报”癌症体征和症状和/或相关放射检查结果，通常PPV为3%或以上的癌症47．其中两项综述研究评估了专家主导和快速通道计划对可疑放射学发现的时间的影响31LC检测29治疗的计划和开始。与常规转诊相比，由专家主导的LC战略家计划显著缩短了可疑放射学发现与最终管理计划、诊断和治疗之间的间隔31．相比之下，Prades等人在他们对2006年开始到2009年的癌症快速通道计划的评估中。29报告从LC检测到开始治疗的等待时间显著增加。这可能是由于LC治疗的复杂性，包括三级医院的胸外科手术29．

旨在促进早期转诊和诊断性检查的干预措施并不总是能显著改善LC的诊断阶段和总生存期。我们的系统回顾表明，CME会议对LDCT的适应症34，由专家主导的LC策略师课程31以及公众和HCP联合开展的癌症宣传活动32，与LC诊断时的分期差异无统计学意义。此外，Philips等。31发现通过LC策略方案转诊的患者与通过常规转诊的患者相比，LC复发率和死亡率有非统计学意义的差异。推荐更大规模、统计力更强的研究和随访时间更长的前瞻性随机对照试验31，32，34．

这篇综述为旨在改善症状性LC早期诊断的干预措施提供了有价值的见解。但是，有一些限制是值得注意的。虽然有一些证据表明CME会议和快速通道计划的有效性，但临床实践建议应谨慎，特别是由于本综述中纳入的研究数量较少，而且由于研究设计、干预措施和结果测量的显著异质性，不可能进行荟萃分析。可能存在研究选择偏倚，因为只纳入了与综述目标相关的研究，检索不包括灰色文献或临床试验登记的记录，且综述仅限于10年时间范围内发表的研究。

总之，本综述的结果表明，原发性HCPs的CME会议可以促进早期LC转诊、诊断和生存。我们还发现了快速通道项目的证据，如LC战略家项目31，可能会缩短从最初出现症状的初级护理到LC诊断的时间，以及从诊断到治疗的时间，此外还可以减少从最初出现症状到开始治疗之间的医院就诊次数和临床医生的数量。然而，其他干预措施，如提高认识运动，与结果的显著改善无关30.，32．在回顾的研究中很少测量LC分期转移和死亡率等结果。当测量时，没有达到统计显著性，因此进行适当的动力、控制和更长的随访的未来研究很重要。

综述结果可以为癌症控制政策提供信息，包括旨在克服早期LC诊断障碍的干预措施的设计和实施。这些干预措施可包括针对公众和卫生服务提供者的宣传和教育活动，以及实施专家主导的快速转诊规划，以促进及时诊断。