摘要
这项随机、平行、对照试验评估了氟清漆、臭氧和辛特尼定对正畸治疗过程中白斑病变(WSLs)和龋病的影响。患者于2017年9月1日至2020年8月31日在波兰什切青波美拉尼亚医科大学跨学科牙科系开始正畸治疗时入组。所有参与者被随机分配到四个研究组和一个对照组使用数字随机发生器。然而，由于研究的性质，研究人员并没有失明。I、II、III、IV组每4周进行一次专业清洁和5% NaF清漆。II、IV组在清漆前进行室内臭氧治疗，III、IV组使用国产辛特定漱口水。K组无专业卫生或预防程序。在T0和每4周(T1-T4)评估WSLs，在T0和T4评估龋病。具体目的是评估氟清漆、臭氧和辛藤定对正畸治疗过程中白斑病变和龋病发生率的影响。本报告的主要结果是K组WSLs数量最多，IV组WSLs患者百分比最低。每组由30名随机参与者组成; they were all analyzed. No WSLs were found at T0, but they were stated in all groups at T4. The numbers of patients with WSLs significantly increased between T0-T4 in groups I and K. Group IV had the lowest percentage of patients with WSLs in T1-T4. WSLs in group IV were found no earlier than at T2. Group K had the highest percentage of WSLs at T4: 26%. At T0 all the groups had DMFs above 0 with a significant increase at T4. No side effects of the introduced prophylaxis were observed in any group. Caries is an important problem of fixed orthodontic treatment. Even an extremely intensive prophylaxis could not completely prevent WSLs and caries. Simultaneous application of fluoride varnish, ozone gas exposure and octenidine appears to have a beneficial effect in limiting the development of WSLs.
试用注册:NCT04992481。
简介
近年来，正畸治疗变得非常流行。外貌在现代社会已经变得极其重要。因此，患者寻求正畸治疗，主要是为了改善他们微笑的美感。进行正畸治疗的另一个原因是努力获得更好、更舒适的咬合。然而，正畸治疗的并发症可能发生。
粘接正畸矫治器会增加细菌黏附，因为新的滞留部位会减少唾液流量。保留最多的部位是:托槽和牙龈边缘之间的区域和近端表面。由此产生的pH值降低促进了脱矿1．牙釉质脱矿和牙龈炎症属于最普遍的有害影响，这是由于生物膜的积累增加和难以清洁这些表面造成的。
治疗开始后，口腔的微生物环境发生了变化乳酸菌而且链球菌变形链球菌在生物膜中增加2．
白斑病变(WSLs)是脱矿的结果，是牙釉质龋病的第一个可以用肉眼检测到的病变3.．wsl最早可能在4岁时出现4甚至是2周5固定设备连接1，6．
最常受影响的牙齿是侧门牙7其次是犬齿、前磨牙和中门牙8，9．上、下牙弓无偏侧或差异7，8，10．72.9%的患者至少发现一个新的初始龋损11．61%的患者在正畸治疗的前12个月出现蛀牙12．在治疗的前6个月观察到WSLs的发病率迅速增加——38%的患者发现了初期龋齿，12个月后46%的患者发现了WSLs。
在正畸治疗中预防龋齿的基础是卫生养生。生物膜的积累可以通过适当的刷牙技术、使用氟化物以及杀菌或再矿化化学品来减少:洗必泰、辛特尼定、臭氧或酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙(cppp - acp)13，14，15，16，17，18，19，20.，21．
WSLs内牙釉质结构的改变只是部分可逆的。即使在脱牙12年后，WSLs的数量也没有恢复到正畸治疗前的水平8．治疗方法包括:再矿化(氟化物或羟基磷灰石)、树脂浸润、微磨损或修复治疗，具体取决于病变的严重程度13，22，23，24，25，26．
WSLs构成一个健康和美学问题，引入预防措施和早期发现WSLs是至关重要的。接受正畸治疗的病人必须有良好的卫生习惯。
对于龋齿风险增加的患者，应考虑使用清漆或凝胶进行专业的氟预防27．在办公室应用氟清漆可以控制应用，并且独立于患者的家庭合作28，29．一项36项随机对照试验的荟萃分析显示，NaF清漆在预防正畸诱导的WSLs中最有效22．与安慰剂相比，每次正畸预约使用氟清漆可减少釉质脱矿44%13．
臭氧是一种强氧化剂，对各种病原体具有破坏性30.，31；发挥杀菌，抗病毒和杀菌活性，并通过增加氧化刺激组织代谢25，32．它通过刺激白细胞介素和干扰素的产生，破坏蛋白质链和氧化氨基酸，使再矿化和减轻炎症。此外，臭氧清除残留的生物分子，主要是酸，这些生物分子有助于维持产酸生态位。臭氧已被证明在治疗口腔疾病方面发挥许多有益作用33，34．它在部分去除龋齿后的龋齿病变中发挥抗菌作用35，类似于2%洗必泰溶液36．抗菌作用甚至已显示对原发性根龋病变37，38．对于深龋病变，主要牙髓几乎暴露在外，疼痛(夜间除外)的治疗，在接下来的24小时内疼痛减轻，根管治疗的百分比也较低，如果在部分龋去除后应用臭氧，然后进行传统的完全龋去除39．如果在漂白过程结束时使用臭氧，牙齿漂白更有效，引起的过敏反应更少40．
盐酸辛替定通过对以下生物膜的抑菌作用影响生物膜:年代．变形链球菌，年代．sanguis，答:viscosus，答:naeslundii41．
本研究的目的是评估氟清漆、臭氧和辛特定对正畸治疗中白斑病变和龋病发生率的影响。
材料与方法
在波兰什切青的波美拉尼亚医科大学跨学科牙科系进行了一项单中心、平行的随机对照试验。最初，167名连续接受正畸治疗的成年患者(16-50岁)被纳入研究。所有开始用固定器械固定在双牙弓上进行正畸治疗的参与者都符合条件并连续被邀请。17名患者拒绝参与这项研究。从150名患者(111名女性和39名男性)中获得知情同意(表2)2)．在18岁以下的患者中，参与研究的知情同意应获得患者及其父母和/或法定监护人的同意(根据国家法律法规)。研究开始后，计划研究的标准没有改变。本随机临床试验已获得什切青波美拉尼亚医科大学生物伦理委员会的伦理批准，编号为KB-0012/124/12。该研究已在ClinicalTrials.gov上注册，标识符:NCT04992481，注册日期:05.08.2021，所有方法均按照相关指南和法规进行。
采用以下排除和纳入标准:
入选标准:
年龄16-50岁
永久齿列
一般健康患者
开始固定正畸治疗，用托槽连接双牙弓
排除标准:
发育性牙齿异常
假肢修复
一般的疾病
可能影响唾液流动的医学问题
重复测量方差分析的样本量计算采用R函数wp进行。rmanova, WebPower包42．在0.75的水平上建立相关系数。给定幂，效应量，可以计算出最小样本量如表所示1．
采用第二作者提供的数字随机发生器将患者随机分为5组(n = 30)，包括4个研究组(I、II、III、IV)和1个对照组(K)。研究组和对照组按性别的分布情况见表2．
向所有患者提供详细的初始口腔卫生指导建议。这些建议包括:每顿饭后(4分钟)用含氟牙膏(1450ppm)用卷法和巴斯法刷牙，使用软牙刷(推荐用于固定器具)，使用齿间牙刷、单丛牙刷和牙线(推荐用于固定器具)。还向每个科目分发了说明书。在每次对照预约时，都要根据口腔卫生评估结果进行重新指导。
研究组和对照组的预防措施(每4周进行一次)的分布已在Consort流程图中显示(图。1)．
配对流程图。
在I、II、III和IV研究组的患者中，每次预约都使用甘氨酸预防粉末(Air-Flow Soft, EMS，瑞士)进行专业机械牙齿清洁(PMTC)，包括空气抛光。
在I、II、III和IV组患者中，用微刷涂抹5% NaF (Profluorid varnish, Voco，德国)氟化物清漆。每个病人都被指示在接下来的两小时内停止饮水和进食(按照制造商的建议)。
II组和IV组患者还接受了使用OzonyTron-OZ (Mymed，德国)的室内臭氧治疗。在专业机械清洁牙齿后，将臭氧应用在适当大小的硅胶双颚托盘上(允许臭氧均匀分布在口腔内)。使用持续5分钟的全口消毒程序。根据制造商的说法，在整个口腔消毒程序中，口腔中的臭氧浓度为0.97 ppm。为了患者的安全，适当大小的硅胶托盘被适应紧密地附着在牙弓上。
III组和IV组患者使用含水、PEG-40、氢化蓖麻油、甘油、香精、葡萄糖酸钠、三氯蔗糖、盐酸辛藤定、柠檬酸和BHT的国产漱口水(辛藤醇MD, Schülke，德国)，建议晚上刷牙后使用15 ml漱口水30秒。
被分配到对照组的患者除了最初的口腔卫生指导和书面饮食建议外，没有进行专业的卫生或预防程序。
观察期为12个月，每4周进行一次预防性随访，每12周进行一次检查。对上、下牙唇面白斑病变进行评估，患者在适当的牙科照明下坐在牙科椅上，清洁并晾干评估表面。临床检查由同一位经验丰富的研究者进行．根据Gorelick等人的WSL指数。43使用方法如下:
0 -无可见WSL或表面破坏(无脱矿)。
1 -可见WSL，覆盖面积小于1/3，表面无破坏(轻度脱矿)。
2 -可见WSL，覆盖1/3以上表面，表面粗糙，但不需要修复(中度脱矿)。
3 .可见空化，需修复(严重脱矿)。
每个牙齿表面都在牙科椅上进行视觉-触觉检查，使用牙科探头和镜子。根据空化水平诊断龋齿，并注意到填充物的存在。在检查中获得的数据(t0-t4)记录在专门开发的患者检查图表上。所有检查和预防程序均由同一研究员(PM)执行。
统计分析
所有连续变量均采用koommogorov - smirnov检验、Shapiro-Wilk检验或qq图验证其分布正态性。用Student分析两组间差异有统计学意义tMann-Whitney检验。采用方差分析(ANOVA)、Tukey HSD检验或Kruskal-Wallis检验进行多组比较44，45，46．
不连续变量由它们的数量和出现频率来描述。不连续变量之间的统计相关性用χ进行分析2皮尔逊检验或者精确的费雪检验。
对于不连续变量之间的相关性分析:序数变量和名义变量(编码变量:0/1)和连续变量秩Spearman相关系数。相关性用相关系数r和显著性水平p来描述。
数据可视化的统计分析已在解释性编程语言“R”中编程47带有用于数据科学、科学研究和技术交流的开源软件“R studio”1.4.1106版48．p = 0.051-0.099水平被设定为具有统计学意义的边缘趋势。所有分析均使用许可号为30110532736的计算机软件STATA 11(2009)。
结果
需要总样本量为144.4，才能获得0.75的幂。由于样本量必须是一个整数，也可以被5整除，所以所需的最小样本量为145或每组29名受试者。随机分组后无损失或排除。
在随后的检查中，研究组和对照组WSLs的发生率见表3.．
T0检查时，各组均未发现WSLs患者。经过一年的正畸治疗，观察的所有组均有WSLs。在所有检查中，出现WSLs的患者比例最低的是IV组。此外，IV组患者的WSLs不早于T2检查(研究开始后6个月)发现。在k组中，WSLs的数量随时间的增加最多。经过一年的随访，26%的检查患者发现了WSLs。I组和K组T0组和T4组有WSLs和无WSLs患者数量差异有统计学意义(p = 0.01777)， K组(p = 0.0004)。
期末检查中WSLs的严重程度分布如图所示。2．
在期末检查(T4)时，研究组和对照组WSLs的严重程度和数量分布情况。
第四组WSLs最少(8个)，第一组最高(36个)。根据WSL指数，2分(46分)的白脓病变数最高。I组和k组病变较重。IV组WSLs最少，均为1分。
各组T0和T4检查中DMF值的分布见表4．
T0和T4各组DMF值差异有统计学意义见表5．
DMF值在T0以上的所有组中都有表述。在随访期间，所有研究组的DMF值均显著升高。在所有被检查的患者中，均未在唇面或颊面发现龋齿。
讨论
龋齿和牙龈炎症是正畸治疗中最常见的并发症49．正畸患者特别容易受到细菌菌斑沉积增加的影响，这是由于牙齿异常和正畸矫治器的附着造成额外的滞留部位50，51．
需要注意的是，WSLs严重程度的3分相当于唇部或口腔表面的龋齿。因此，理论上相同的病变可以记录两次:在WSLs评分和DMFs中。然而，在目前的研究中，没有在任何患者的唇或颊表面被诊断出蛀牙。否则，就会出现重复报告。由于其描述(可见空化，需要修复)不符合白斑病变(地表下脱矿导致的白垩白色区域)的定义，可以讨论是否可以将3分从WSL指数中删除。
在本研究中，WSLs发病率的增加是由于固定正畸治疗期间口腔卫生的降低造成的52．Abbate等人。53发现门牙(从初始值0.72到2.32)和磨牙(从0.92到2.52)的12个月内斑块指数(PI)有所增加。其他研究报告了正畸治疗引起的早期龋病的发病率和严重程度增加，在正畸治疗期间发生龋病的患者比例在2 - 96%之间43，54，55．龋齿病变通常见于上颌磨牙和侧门牙，以及下颌犬齿和前磨牙54．
在Øgaard等人的研究中。56在正畸治疗期间发生WSLs的40名患者中，在停止正畸治疗后的6年随访中，75%的患者出现了轻度脱矿病变的恢复，而更严重的病变(25%的患者存在)仍然可见。因此，必须强调wsdl可能会恢复，这取决于它们的严重程度。然而，目前还没有一种方法可以在不同的发展阶段完全逆转脱矿19，20.，29，57，58．因此，预防应得到高度重视。
国内最流行的预防方法是使用含氟牙膏。辛格等人。58结果表明，每天两次使用1000ppm含氟牙膏对正齿后WSLs的再矿化有效，而额外使用5% NaF清漆或cppp - acp对再矿化没有任何有益影响。在一项研究中，O 'Reilly等人对20名患者的前磨牙进行了正畸拔除。59证明了含有NaF (1100 ppm)的牙膏和含有0.05% NaF和1.2% APF(酸化的氟化磷酸盐-氟化钠，用磷酸酸化)的漱口水在稳定和抑制脱矿病变方面的有效性。然而，盖格等人。15报道称，只有15%的患者按照建议漱口。另一方面，Øgaard等。60报道称，经常使用含氟牙膏作为预防龋齿的唯一方法是无效的。本研究对照组的结果证实了这些发现。
因此，当家庭口腔卫生不能防止脱矿时，应采用专业的个人预防措施。根据阿伦兹等人。61，氟化物清漆在牙齿表面停留的时间更长，比只含氟化物的牙膏更有效。Shen等人。62在他们的体外研究中，关于氟清漆的有效性，报告了只含氟的清漆比含有氟离子和磷酸钙的清漆的有效性更高。Sonesson等人。28，在一项体内研究中，观察到在固定正畸治疗中专业应用氟清漆对表面水平的晚期WSLs有轻微的长期影响。最近的系统综述显示，使用氟化物清漆是预防WSLs最常见和最有效的方法之一18，19，63．因此，以往的研究结果是相互矛盾的。在本研究中，仅使用Profluorid Varnish的患者(I组)的WSLs数量高于接受联合预防措施的患者(II组，III组，IV组)，但低于对照组。
早期龋损可在固定器具粘接后一个月内形成43，54．文献中报道了不同的百分比:Gorelick et al。4350%的患者发现WSLs。Richter等人。64在350名没有采取预防措施的患者中，73%的患者出现了WSL的发展。洛夫洛夫等人。65我们在53例患者中观察到25%的患者出现新的WSLs，这些患者每6个月使用氟化物清漆(Elmex Gelee, GABA，德国)，并每周使用一次Elmex液体(GABA，德国)。艾哈迈德等人。66在他们对90名患者的研究中，从正畸治疗开始的6个月后发现33%的龋损，一年后发现61%的龋损。
Enaia等人的研究中。67400例患者中61%报告了WSLs，他们没有采取预防措施。在本研究中，对照组26.67%的患者报告了WSLs(未采取预防措施)。在采取预防措施的研究组中，新发生WSLs的患者比例较低，如6.67-16.67%，这取决于各组。在对照组中，6.67%的患者观察到2级或3级的WSLs, 1级的患者为13.3%。在Enaia等人的研究中，3级WSLs占1.8%，2级WSLs占13.3%，1级WSLs占45.8%。Sonesson等人报道了一致的结果，轻度病变比重度病变的比例更低。28他们将75例使用固定上颌矫治器的患者(每6周进行一次氟化物清漆)与73例未接触的对照组患者进行了比较。一年后，研究组中19.6%(评分2)和3.5%(评分3)的患者发现了WSLs。对照组WSLs发生率分别为15.8%(2分)和6.2%(3分)，两组均超过70%的患者为1分。可以认为，研究结果之间的微小差异可能是由于研究小组的规模不同造成的。应该强调的是，根据Øgaard等人的研究。在长期随访中，WSLs评分为2的患者没有恢复56．
尽管使用含氟牙膏和含氟漱口水进行家庭口腔卫生，但正畸患者仍会出现WSLs68，69，70．然而，氟已被证明对WSLs的发病率有影响16，71，72，73．这些结果与目前的研究一致:与对照组相比，使用5% NaF可降低所有被检查组的WSLs发生率。
Kronenberg等人。74在他们26个月的裂口研究中，在牙列的不同象限应用了Cervitec、Fluor Protector或臭氧疗法，而其中一个象限作为对照。在使用Cervitec或Fluor Protector的象限内，WSLs的发生率平均增加了0.7%。在使用臭氧治疗的象限内，WSLs发病率增加3.2%。因此，含氟或氯己定的清漆比臭氧疗法具有更高的抗龋效果。Kronenberg等人。74使用Cervitec或氟保护清漆。在本研究中，与其他组相比，II组联合臭氧治疗和5% NaF清漆，IV组联合辛特尼定冲洗，导致WSLs的百分比最低。
关于臭氧治疗的再矿化作用的研究很少。Huth等人。75报道臭氧应用对非空泡性裂隙龋有再矿化作用。Al-Shamsi证实臭氧治疗对正畸患者有预防作用76．根据Kronenberg等人。74臭氧单药治疗效果不如氟化物清漆。Grocholewicz等人在一项研究中报道了臭氧联合治疗和纳米羟基磷灰石的再矿化效果。7792例(年龄20-30岁)后牙近端出现龋齿病变(通过咬翼x线片诊断)的患者(n = 546)。治疗1年后，ApaCare组病变再矿化率为36.5%，Ozone组为60%，ApaCare + Ozone组为69.3%。
目前还没有科学的临床研究报道辛替尼定对龋病的疗效。多根等人。78分析了18例正畸患者使用辛特奈定漱口液的效果，这些患者分别接受生理盐水、辛特奈定漱口液、洗必泰漱口液或碘聚维酮漱口液5天，两次漱口液之间间隔2周。结果表明，辛特定在减少总数量方面有较强的作用乳酸菌变异链球菌与氯己定或PVP-I相比。因此，可以认为辛特尼定可被认为是一种对使用固定器械治疗的患者有益的防腐剂。
在本研究中，在整个随访期间观察到最有益的预防效果的是IV组，接受了所有的预防措施，包括臭氧治疗，应用5% NaF清漆和含辛特定的家用漱口水。综合预防措施的使用可以减少口腔卫生恶化的影响。与未采取预防措施的患者相比，患者的牙齿状况更好。本研究的局限性可能是患者在遵守口腔卫生指导和使用家用漱口水方面的合作。
此外，应强调频繁的专业清洁程序、带有示范的口腔卫生指导以及允许验证不正确的刷牙技术的重新指导所产生的有益效果。未来引入基于人工智能的白斑病变自动客观检测和评估，可能会为正畸治疗患者早期龋病的诊断和监测带来重要进展79．
结论
龋齿发生率是正畸固定治疗患者的一个重要问题。
即使是非常密集的预防计划也不能完全预防WSLs和龋病。同时使用氟清漆、臭氧气体暴露和辛特尼定似乎对限制WSLs的发展有有益的影响。
在正畸治疗期间，应努力预防新的龋损。
数据可用性
在合理的要求下，通讯作者可以提供原始数据。
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作者信息
作者及隶属关系
贡献
k.g. -研究设计，数据分析，参与文献综述，撰写稿件，p.m. -临床检查，文献综述，a.z. -参与撰写稿件，e.s. -参与数据分析和文献综述，j.j.o. -数据分析，撰写稿件，审阅和最终修改所有作者都审阅了稿件。
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格罗切列维奇，K.，米克瓦兹，P.，扎维切拉克，A.。et al。氟清漆、臭氧和辛特尼定可降低正畸治疗中白斑病变和龋病的发生率:随机对照试验Sci代表12， 13985(2022)。https://doi.org/10.1038/s41598-022-18107-w
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