新型冠状病毒肺炎危重患者急性肾损伤中剂量纳罗帕林后抗xa活性的低谷期预防血栓形成

许多2019冠状病毒病(COVID-19)严重病程的患者需要延长住院时间并进入重症监护病房(ICU)¹．静脉血栓栓塞(VTE)在这些患者的发生率很高，尽管点估计差异很大^2，3.，4．这促使进行了几项随机临床试验(rct)，评估不同的预防性低分子肝素剂量。REMAP-CAP、ACTIV-4和ATTAC多平台协同随机对照研究得出结论，在危重患者中，与标准剂量相比，高剂量预防是徒劳的，实际上可能是有害的⁵．inspire试验证实了这一点，该试验发现体重调整比标准依诺肝素剂量没有好处⁶．

在先前的随机对照试验中，“标准剂量”控制组包括常规低剂量和中剂量低分子肝素的混合，因此对最佳剂量存在不确定性⁷．此外，血栓形成高危的急性肾损伤(AKI)危重患者的最佳管理仍不确定⁸．低分子肝素主要由肾脏排出，AKI可能导致生物蓄积，从而增加出血风险⁹．面对这种困境，临床医生经常降低低分子肝素的剂量，这种做法基于低质量的证据⁸．多平台合作RCT和inspire试验均对肾衰竭患者应用低分子肝素剂量降低或改用未分割肝素^5，6，8．

由于关于重症患者血栓预防的随机对照试验既没有设计也没有用于检测AKI患者安全性结果的差异，因此可能有间接证据来支持决策。低分子肝素的抗凝血作用可以通过测定低分子肝素治疗患者血浆抑制外源性Xa因子的能力来监测;由此产生的测定被称为抗xa水平。低谷抗xa水平可能反映低分子肝素的生物积累，并可作为出血风险的替代标记物，尽管最佳临界值尚不确定^{10，11，12，13}．先前对肾衰竭危重患者的研究没有发现dalteparin生物蓄积的证据，但nadroparin的数据非常有限，尽管它被广泛使用^{9，14，15，16}．本研究的目的是评估COVID-19重症患者和急性肾损伤患者在接受中剂量纳德罗帕林(5700 IU，每日1次)预防血栓形成后药物生物蓄积的发生率。

研究背景

在一项前瞻性队列研究中，我们纳入了2020年3月19日至12月31日在格罗宁根大学医学中心(UMCG) ICU住院的所有COVID-19重症患者，以及2020年4月5日至6月15日在伊萨拉ICU住院的所有重症患者。在大流行早期出现静脉血栓栓塞高发生率的第一个信号时，在两家研究医院中，尽管缺乏随机试验的数据，但用于预防的纳柔素剂量实际增加了。作为安全预防措施，实施了常规槽抗xa监测方案。这些特殊情况使我们能够收集关于不同实践模式、协变量及其对抗xa水平低谷的影响的数据。纳入标准为有记录的SARS-CoV-2感染(实时逆转录聚合酶链反应阳性)，年龄在18岁以上，并接受纳德罗素治疗。接受其他可能影响抗xa水平的抗凝剂(如未分离肝素)或明确拒绝同意研究活动的患者被排除在外。所有患者均接受标准的支持性护理和治疗。这包括RECOVERY试验发表后的地塞米松，但通常没有瑞德西韦、其他抗病毒药物、托珠单抗或恢复期血浆¹⁷．由于我们只使用了在临床实践中获得的抗xa测量值，因此批准该研究的当地机构审查委员会提供了知情同意的弃权(UMCG中央伦理委员会，2020/221;Isala中央伦理委员会，第200,629号)。所有研究均按照相关指南和规定进行。本研究是根据加强流行病学(STROBE)指导下的观察性研究报告进行报道的¹⁸．

那曲肝素剂量

我们使用了基于产品特性总结和既往试验给药方案的先验定义分类来对纳德柔素剂量进行分类(补充表1）¹⁹．UMCG患者接受中等剂量的纳柔素(5700 IU，每日一次;补充表1)或在VTE的情况下，高剂量nadroparin (5700-9500 IU，每日两次，根据体重调整;补充表1)．Isala所有患者均接受高剂量nadroparin治疗。

生物积累评估

本研究的目的是评估急性肾损伤(AKI)危重患者在接受中剂量纳德罗帕林预防血栓形成时药物生物蓄积的发生率。我们进行了两项分析。

在主要分析中，我们评估了接受中剂量nadroparin患者的抗xa低谷水平(补充图)。1)．遵循当地方案，所有患者在周一和周四每周测量两次抗xa水平。测量在前一次给药后20-25小时进行(就在下一次给药前)。在先前的研究中，抗xa活性达到0.2 IU/ml与出血过多无关，而低分子肝素给药后12小时内> 0.2 IU/ml水平与骨科患者伤口血肿的高风险相关^10，11，14．因此，我们认为，高于0.2 IU/ml的低谷抗xa水平反映了nadroparin的生物积累，并可能作为出血风险的标志。由于在多次使用低分子肝素之前不太可能发生生物蓄积，因此我们将在抗xa测量低谷期之前连续三次使用中剂量纳柔素定义为“稳定剂量疗程”。我们假设在稳定剂量过程后测量的抗xa低谷水平可用于可靠地检测或排除生物积聚。我们认识到达到稳态浓度需要五种药物半衰期，这就是为什么每周测量两次抗xa水平，以确保充分的早期生物积累检测，并在生物积累延迟的情况下进行充分的随访。当地方案建议在抗xa水平高于0.2 IU/ml的情况下，将nadroparin剂量降低到2850 IU，每天一次。

在二次分析中，我们评估了接受高剂量nadroparin患者的抗xa低谷水平(补充图)。1)．由治疗医师(UMCG)自行决定或根据当地方案(Isala)，在前一次给药后10-12小时(就在下一次给药之前)测量抗xa谷底水平。我们进行了这项分析，因为它可能提供间接证据:在接受高剂量纳罗帕林治疗的患者中，抗xa低谷水平与AKI之间缺乏关联，从生物学角度来看，这将使中剂量纳罗帕林的生物积累不太可能。反过来，反过来，可能会降低对主要分析的信心。我们将“稳定剂量疗程”定义为抗xa测量前连续三次给予高剂量纳柔素。由于抗xa测量可能指导高剂量nadroparin(即，导致剂量减少/适应)，我们仅对每位患者使用第一次可用的测量。

纳入两项分析的患者均由纳柔素剂量决定。这意味着患者有时符合纳入两种分析的条件(补充图。1)．例如，如果服用中剂量nadroparin的患者(符合纳入主要分析的条件)发生VTE, nadroparin被转换为高剂量，他们现在被排除在主要分析之外，但符合二次分析，前提是在两个治疗期间都有抗xa的低谷水平。

数据收集

在ICU入院时登记患者特征，如人口统计学数据、药物使用、合并症和疾病严重程度评分。我们收集了nadroparin剂量和时间的每日数据，并登记了所有可用的抗xa水平。在UMCG中，根据制造商在Werfen(西班牙巴塞罗那)的ACLTOP 500上的协议，使用haemsil Liquid抗xa测定(该试验不含外源性抗凝血酶)进行抗xa活性测定。在Isala中，用Innovance®肝素法(Siemens Healthineers，马尔堡，德国)在Symex®CS-2500 (Siemens Healthineers，海牙，荷兰)上测定抗xa活性。在最近的一项研究中，这些制造商的检测结果具有可比性^20.．共病数据根据荷兰国家重症监护评估注册表进行定义;慢性肾脏疾病(CKD)的诊断标准为入院前血清肌酐高于177 μmol/L，且有肾脏病史²¹．AKI是根据肾脏疾病改善整体预后(KDIGO)标准定义的，使用血清肌酐和肾脏替代疗法(RRT)，但不包括尿量^22，23．大多数患者无法获得基线肌酐。假设估计的肾小球滤过率(eGFR)为75 mL/min/1.73m²，使用肾脏疾病饮食改变(MDRD)公式，但已知CKD且使用基线肌酐的患者除外。对于每个患者，每天计算AKI分期，以评估患者在抗xa测量时是否患有AKI。静脉血栓栓塞(VTE)定义为入院期间发生的任何客观证实的深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)。未使用任何筛查方案。基于强烈的临床怀疑PE而接受抗凝治疗，但无法做出客观诊断的患者(例如，由于严重的血流动力学或呼吸不稳定而无法进行CT血管造影)也被登记为静脉血栓栓塞。大出血是根据国际血栓与止血学会的标准来定义的²⁴．随访至出院、转院或死亡。

统计分析

数据以具有标准偏差(SD)的均值或具有四分位范围(IQR)的中位数(取决于分布)表示。分类数据以使用Clopper-Pearson区间计算的95%置信区间(CI)的比例表示。根据分布情况，使用Fisher精确检验、t检验或Mann-Whitney u检验对各组进行比较。我们没有进行正式的样本量计算。

对于主要分析(评估接受中剂量纳罗parin的患者生物蓄积的发生率)，我们计算了两组患者中至少有一个抗xa水平为> 0.2 IU/mL的患者的比例(95% CI):一组是在发生任何AKI发作时进行抗xa测量的患者，另一组是没有AKI的患者。由于样本量低，分析未按AKI分期进一步分层。为了量化低谷期抗xa水平与肾功能之间的关系，我们采用线性多水平模型，将低谷期抗xa水平建模为时间和AKI的函数，并根据体重指数(BMI)进行调整。分析仅限于中等剂量纳柔素稳定剂量疗程的患者。AKI作为一个随时间变化的二进制变量进入模型，以考虑随时间的非线性变化。我们评估了协变量(AKI和BMI)与时间之间的相互作用项。数据中的聚类由患者水平的随机截距和随机斜率来解释。基于似然比检验选择最佳拟合模型。对模型假设进行了检查并判断其已充分满足。由于抗xa值低于检测极限被报道为“< 0.04 IU/ml”，我们进行了两次分析:估算值为0.0 IU/ml(主要模型)和0.02 IU/ml(敏感性分析1)。为了探索任何近期纳柔素剂量变化的影响，我们进行了第二次敏感性分析，包括所有患者，无论近期剂量变化(敏感性分析2)。

对于二次分析，我们使用Mann-Whitney U检验比较了AKI患者的抗xa低谷水平与非AKI患者的抗xa水平。一个双边P-value < 0.05为有统计学意义。所有分析均采用R软件4.0.4版本进行。

伦理批准并同意参与

当地机构审查委员会提供了知情同意的豁免(UMCG中央伦理委员会，2020/221;Isala中央伦理委员会，第200,629号)。

共对234例患者进行了资格评估(补充图。1)．86例患者被排除在外，因为他们接受了持续的肝素或其他抗凝治疗(n = 9)，或没有抗xa的低谷水平(n = 77)(补充图)。1)．基线特征在纳入患者和排除患者之间具有可比性，但临床结果确实显示出住院时间的差异。

(补充表2)．纳入主要分析的108例患者的特征见表1以及补充表中纳入二次分析的51例患者3.．两项分析均纳入11例患者(补充图。1)．总体而言，大多数患者在ICU入院后24小时内接受有创机械通气。7例患者患有CKD;没有人接受慢性透析。在ICU及后续住院期间，32例患者发生静脉血栓栓塞(21.9%;95% ci 15.5-29.5%)。4例接受高剂量nadroparin治疗的患者出现大出血(2.7%;95% ci 0.7-6.8%)。在服用中剂量纳柔素时，没有患者出现大出血。丢失的数据量很低。

主要分析

在108例接受中等剂量纳罗帕林的患者中，共获得234次低谷抗xa测量值，导致中位数为每个患者2次(IQR 1-3)测量值。24例(22.2%)患者在一次或多次测量中出现AKI，导致36例(15.4%)患者出现AKI。1)．图中显示了20例AKI患者的抗xa低谷水平随时间的变化，并进行了重复测量。2对于补充图中重复测量的所有患者。2．1例患者接受肾脏替代治疗。在两组中，1例患者出现生物蓄积:AKI患者的发病率为4.2% (95% CI 0.1-21%)，而非AKI患者的发病率为1.2% (95% CI 0.03-6.5%) (p= 0.39;无花果。1)．AKI患者(同时存在CKD)剂量减少后抗xa水平恢复正常，而其他患者没有剂量减少。总的来说，随着时间的推移，抗xa水平轻微下降，每天为0.002 (0.001-0.003)IU/ml，而AKI的发展与0.04 (0.02-0.05)IU/ml的平均小幅增加相关(表2)2)．纳入BMI并没有显著改善模型(表2)．敏感性分析估计值相似，但略低2)．总体而言，在稳定的中剂量nadroparin治疗后，210个抗xa低谷水平(89.7%)被测量出来，而在患者接受一个或多个高剂量治疗后，13个(5.6%)被测量出来，一个或多个低剂量治疗后，8个(3.4%)被测量出来，3个(1.3%)患者的数据缺失。

二次分析

在51例高剂量纳德罗帕里治疗的患者中，有51例抗xa的低谷值测定。其中12项测量(23.5%)是在AKI存在的情况下进行的。3.)．AKI患者中位抗xa槽值为0.27 (0.17-0.42)IU/ml，非AKI患者为0.28 (0.20-0.41)IU/ml (p= 0.67)。36例(70.6%)抗xa水平在稳定剂量疗程后测量，2例(3.9%)在患者接受一次或多次高剂量治疗后测量，8例(19.6%)在患者接受一次或多次低剂量治疗后测量，3例(5.9%)患者数据缺失。

在COVID-19危重患者中，无论有无AKI，接受中剂量nadroparin预防血栓形成，生物积累的发生率均较低。纵向数据分析显示，当患者发生AKI时，低谷期抗xa活性略有增加，但这种增加的临床相关性较低。这些观察结果进一步得到以下事实的支持:与没有AKI的患者相比，接受高剂量nadroparin治疗的AKI患者的中位抗xa低谷水平没有增加。整个队列中VTE的总体发病率很高(21.9%;95% CI 15.5-29.5%)，中剂量nadroparin患者均未发生大出血事件。综上所述，这些数据表明，在COVID-19和AKI危重患者中，调整中剂量纳德罗素以防止生物积累可能是不必要的，考虑到VTE比例较高，甚至是不合适的。

本研究是关于急性肾损伤(AKI)危重患者nadroparin生物蓄积发生率的首批报道之一。之前对COVID-19和AKI患者的研究(可以理解)集中在疗效而不是安全性上^25，26．除了COVID-19文献外，目前关于AKI患者生物蓄积风险的证据因低分子肝素类型而异⁹．每种低分子肝素都有自己的药代动力学特性，限制了生物积累数据的互换性²⁷．在两个严重肾功能衰竭患者的队列中，没有证据表明dalteparin的生物积累^14，16．相反，对志愿者和住院老年患者的研究表明，当肌酐清除率低于30 ml/min时，依诺肝素发生生物蓄积^12，13，28．与我们的发现一致，一项对中度肾功能不全的医学患者的观察性研究发现，没有证据表明中剂量纳柔素的积累¹⁵．关于高剂量纳柔素的数据有限，以前只有一项研究描述了eGFR和高剂量纳柔素之间的负相关⁹．根据我们的数据和文献结果，低剂量或中剂量纳木素在AKI危重患者中的生物积累可能是罕见的，而高剂量(即治疗性)的不确定性仍然存在。

在判断我们的发现是否适用于没有COVID-19的患者时，我们应该考虑一个重要的混杂因素:我们队列中患者的平均BMI相对较高。先前的研究表明BMI和抗xa活性峰值之间呈负相关，可能是由于皮下吸收减少²⁹．这可能表明BMI较低的患者抗xa水平较高。然而，测得的抗xa峰值水平与先前关于COVID-19患者的报告以及现有的大量一般危重患者文献一致，这两者都表明低分子肝素预防通常与抗xa峰值水平低相关^{30.，31，32，33，34}．鉴于这种可比性，我们没有强有力的论据来假设我们的队列中抗xa的低谷水平系统性地降低了，并且结果可能适用于患有其他疾病的危重患者。

本研究的主要优势包括根据预定义的局部方案测量抗xa低谷水平，而不考虑是否存在AKI或其他患者特征，减轻了潜在的选择偏倚。我们登记了纳德罗帕林剂量和AKI每日存在的数据，以避免错误分类错误。最后，在中等剂量nadroparin至少3天的疗程后测量大多数抗xa低谷水平，这应该允许可靠的检测或排除生物积累。我们的研究有几个局限性。首先，由于AKI患者数量较少，生物蓄积的估计发生率不准确，且置信区间与生物蓄积风险显著增加相符。然而，由于我们采用了保守的阈值来定义生物积累(研究使用了更高的>临界值0.4 IU/mL)，因此即使更高的抗xa低谷水平仍可能与可接受的出血风险相关¹⁴．其次，我们没有调整血管加压药使用的纵向分析，这与抗xa水平降低有关，可能是一个潜在的混杂因素³²．第三，低样本量排除了更详细的抗xa水平与VTE和出血结果之间关系的统计分析。第四，在一些符合条件的患者中，没有检测到抗xa的低谷水平。这很可能是因为在大流行高峰期，我们医院的一些临时ICU病房没有充分实施测量方案。我们从我们的研究中排除了这些案例，假设缺失完全是随机的，但当然这个假设很难验证。第五，对大多数患者估计基线肌酐，降低了AKI估计的准确性。然而，这种局限性影响了ICU中大多数关于AKI的研究，因为这是最常用的方法²³．最后，我们使用低谷期抗xa活性作为出血风险的推定替代品，但潜在关联的强度尚不确定。

综上所述，在COVID-19合并AKI的危重症患者中，中剂量nadroparin的生物蓄积没有显著发生。因此，AKI患者可能不需要调整剂量。这些结果应该可以推广到一般危重患者，但需要注意的是，BMI从低到正常的患者在我们的队列中代表性不足。