索马里与恐怖主义有关的伤害:7年来2426例住院病例的回顾性队列研究

20多年来，索马里一直遭受复杂的人道主义紧急情况¹．同世界其他地方一样，与恐怖主义有关的伤亡已成为索马里人民面临的重大威胁。由于缺乏中央政府和保健设施的能力有限，这些病人被剥夺了适当的医疗和治疗，导致与恐怖主义有关的伤害相关的发病率和死亡率增加。

与恐怖主义相关的最常见的爆炸相关伤害机制因炸弹类型、爆炸环境中的材料、患者与爆炸中心点之间的距离以及防护屏障的使用而异^2，3.．爆炸造成的伤害有五种不同的方式:爆炸产生的高压冲击波直接接触造成的一级损伤(最常见的是鼓膜破裂和爆炸肺)，爆炸后飞行物质和弹片造成的二级损伤，爆炸造成的抛射造成的三级损伤，第四类损伤(即与爆炸有关的杂项损伤)包括烧伤、碰撞、掉落的砖石、建筑物、横梁、以及由“爆炸后环境污染物”(包括细菌、辐射(即“脏弹”)、对燃料的组织反应、金属等)的临床后果引起的五种损伤^2，3.．由于这些原因，许多受爆炸影响的患者可能会经历危及生命的损伤，影响多个系统。

随着恐怖活动的增加，医生，特别是急诊医生，必须提高与恐怖有关的伤害机制的知识和对大规模伤害事件受害者的治疗技能⁴．大规模伤亡通常以数量、严重程度和伤害的多样性为特征⁵．

与恐怖主义有关的伤害、武装冲突和自然灾害是全世界造成伤亡的重要原因，特别是在卫生设施有限的低收入国家。头部、颈部和腹部损伤是最常见的死亡原因，预后最差。在过去20年里，有200多万人和140多万人死于恐怖主义活动和武装冲突。索马里、阿富汗、埃塞俄比亚、孟加拉国、刚果共和国、印度尼西亚、伊拉克、利比里亚、巴基斯坦和苏丹是受高死亡率影响最大的国家⁶．

索马里的恐怖袭击一般有两种主要形式:自杀式炸弹爆炸和冲突造成的火器伤害。这是第一项描述和比较恐怖主义行为造成的爆炸和火器伤害的临床特征、袭击频率、相关伤害的严重程度以及医院资源使用情况的研究。

这项回顾性队列研究包括2014年5月1日至2021年4月30日的数据，使用医院信息系统(HIS)电子病历。摩加迪沙-索马里土耳其培训和研究医院是索马里唯一一家提供三级保健的医院(高度专业化的医疗保健，在最先进的设施中提供先进和复杂的程序和治疗)。因此，它是唯一的创伤中心。

数据收集和处理

在ICD电子代码E979和E990至E999的记录中，已经确定了与恐怖主义有关的伤害。对于已确定的患者，恐怖主义相关的枪支、爆炸和其他伤害是根据特定的ICD电子代码和伤害的明确文本描述来定义的。比较ICD电子编码和简易损伤评分诊断。每次袭击都根据日期和机制进行界定，每次与恐怖主义有关的袭击之后，都与送交卫生部的"社会事件信息说明"中的数据进行比较和对照。ICD-9-CM编码850-854和860-868范围内的内伤被分为头部、躯干和腹部三个损伤部位。

比较两种损伤机制(即火器和爆炸)的临床参数，包括情境参数、人口学特征、简略损伤评分、损伤严重程度评分、受伤身体区域、受伤身体区域总数、手术室和重症监护病房使用情况、住院时间、住院死亡率和时间。损伤程度分级采用简易损伤量表(AIS8)、损伤严重程度评分(ISS9)等评分方法^{7，8，9，10}．

摩加迪沙索马里土耳其培训和研究医院临床研究伦理委员会批准了这项研究(批准号MSTH/6752)。所有方法均按相关指南和规定执行。所有患者之前都同意将他们的医疗和手术记录用于研究目的。

纳入和排除标准

所有因恐怖主义相关伤害而被送往急诊室的成年患者(即> 18岁)都被纳入研究。由于这一特定人群中不同的损伤模式、创伤管理算法、创伤评估评分系统和治疗方式，儿科患者(即< 18岁)被排除在研究之外。此外，被认为在现场或到达医院时死亡的患者被排除在研究之外。

定义

医院资源使用的指标包括住院时间(LOS)、重症监护治疗和外科手术。由于损伤诊断矩阵的性质，损伤诊断的分析框架基于巴雷尔体区域。矩阵被修改为包括五种损伤类型:骨折、内伤、开放性伤口、烧伤和其他。在这个矩阵中，九个身体区域被定义为创伤性脑损伤(TBI)、其他头部损伤、脊髓和立柱、胸部、腹部、骨盆、躯干、背部和臀部、上肢、下肢和其他。以“受伤患者人数/发病人数”的比值来计算受伤率。

统计分析

数据分析采用描述性单变量分析。对于分类变量，频率和百分比报告为点估计。定量变量，均值±(SD)，尽可能使用。连续变量比较使用Student's t检验，而分类变量比较使用Pearson's卡方(χ²)或费雪的精确测试。P值< 0.05为有统计学意义。

院校检讨委员会声明

本研究得到摩加迪沙索马里土耳其培训和研究医院临床研究伦理委员会的批准(批准号MSTH/6752)。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

参与同意书

使用医院信息系统上的电子病历，对患者无害;我们机构的伦理委员会被放弃了知情同意。

随时间变化的攻击类型和频率

在研究期间，共有2426名患者因359起爆炸和枪击事件受伤。大多数患者因枪击受伤(N = 1353,56%)，而爆炸受伤的患者占44% (N = 1073)。袭击主要是(n = 241,67%)火器恐怖主义行为，其余为爆炸。多年来，袭击事件的总数有所增加，主要是由于枪伤的增加。相反，与爆炸有关的袭击和伤害的相对频率多年来显著下降。数字1显示了在研究期间两种不同恐怖机制的袭击频率的分布。在我们获得的数据中，攻击次数与受伤患者数量的时间分布呈正相关。

人口统计和时间特征

表中显示了两种损伤机制的基本人口学和时间特征1．爆炸造成的受伤率明显高于火器造成的受伤率(9.09 vs. 5.6， χ²P= 0.0009)。大多数患者(n = 1974, 81%)为男性，其余19%为女性。与爆炸伤害相比，枪击伤害中男性的比例明显更高。虽然火器伤害主要发生在15-44岁的年轻患者中，但爆炸伤害在年龄组之间没有显著差异。爆炸伤多发生在周末，火器伤多发生在日落和夜晚(χ²P< 0.005)。

损伤特性

胸部、腹部和骨盆是火器伤中最常见的损伤部位，但其他身体部位在爆炸中受伤更频繁(图2)。2)．爆炸中经常发生头部、大脑和下肢损伤。脊髓和脊柱损伤发生率较低。爆炸伤(75%)多发于火器伤(48%)(χ²P< 0.001)。数字3.显示因爆炸和火器装置而受伤的相关身体部位的数量。内伤分为三个身体区域(头部、胸部和腹部)及其组合进行分析。内伤占40.8% (N = 992)，其中爆炸伤502例，火器伤490例(表2)2)．爆炸伤中内伤的发生率高于火器伤(46.7% vs. 36.2%)。火器伤多为单一胸部损伤，爆炸伤多为头部损伤。21%的火器伤发生在胸部和腹部，而爆炸伤发生在9%。在内伤患者中，爆炸伤中其他多部位损伤更为常见(每例爆炸11.2 vs. 1.4%)。内伤患者的死亡率在火器伤中更高(57.1% vs. 42.9%)。在爆炸伤中，因头部受伤而死亡的多处伤和火器伤患者较多。受伤部位的严重程度评分和住院死亡率汇总于表中2．

烧伤173例(7.1%)，爆炸伤最多(N = 141, 81.5%)。火器伤患者开放性创面发生率明显高于火器伤患者(81% vs. 34%， χ²P= 0.0009)，但骨折(33% vs. 48%， χ²P= 0.0005)较低。

爆炸袭击是用两组装置进行的:实弹和放置在车辆上的炸弹。绝大多数人(N = 71,60.2%)自杀式爆炸更为频繁。虽然在自杀式爆炸中受伤和死亡的患者人数显著增加，但受伤的严重程度和内伤率较低。根据爆炸损伤的两个亚组机制，内伤、损伤严重程度和死亡率的分布总结在表中3.．

受伤的严重程度

表格4显示两种损伤机制的严重程度组的分布。爆炸伤患者重、危重伤发生率明显高于火器伤(30.2%比21.2%，χ²P< 0.001)。超过52%的内伤患者有严重或致命损伤(ISS大于25)。内伤患者的损伤严重程度更高，70%的患者遭受严重(ISS16 +)损伤。头部和其他受伤的爆炸伤者中有93.4%，胸部和腹部受伤的爆炸伤者中有79.8%的人ISS大于或等于25。

医院资源的利用

共有582例患者(24%)在重症监护室(ICU)住院(表5)．爆炸伤患者需要ICU治疗的比例高于火器伤患者，但没有发现显著差异(25.2% vs. 22.9%)。两组在总住院时间方面无差异。烧伤和穿透伤等多维损伤以及多处身体部位损伤的患者在重症监护室的住院率更高。1319例患者(54.3%)进行了外科手术。外科应用火器伤的爆炸伤明显高于火器伤(62.3% vs. 44.3%)。

死亡率和时间

住院患者死亡率为11.6% (n = 280例)5)．两组死亡率差异无统计学意义(χ²P= 0.11);然而，枪击受害者在入院第一天内死亡的比例要高得多(87%，P< 0.0001)，而爆炸损伤发生的时间更晚(图。4)．内伤患者的结局明显更糟，死亡率为25.6%(表2)2)．在多个身体部位出现多维损伤的患者，其住院死亡率较高。

这项研究的重点是索马里恐怖袭击后受伤和住院7年以上的患者。近年来，索马里几乎所有与恐怖主义有关的伤害都是由枪支和爆炸造成的。理解损伤、解剖损伤模式及其对生存的影响是复杂的。审查了恐怖主义伤害对受害者的影响以及两种不同机制造成的伤害模式之间的差异，以提高保健人员的知识和技能水平，并提高对处理索马里经常发生的这些伤害和创伤的方法的认识。

爆炸受害者通常是大规模伤亡或间隔时间短，造成突然的病人负荷，可能会影响病人的护理，而火器伤害在较长时间内单独发生，造成的病人负担较小。在大规模伤害情况下，必须提供“最低限度可接受的护理”⁴．

文献报道，与恐怖相关的爆炸相关伤害机制揭示了不同的伤害模式。最初的爆炸会造成组织损伤，而被挤压的碎片会造成穿透性损伤。将受害者的身体扔向固定物体造成的撞击通常会造成钝器伤害，但也会造成穿透性伤害。此外，受害者经常因爆炸装置释放的热量或爆炸引发的火焰而烧伤^4，11．索马里的爆炸伤害揭示了一种以前未知的伤害形式，这种伤害是由新型弹片造成的，例如炸药或其他尖锐的金属物体来自装有炸药的车辆。我们目前的研究表明，这些金属造成的穿透性损伤通常很难在最初的创伤视图中发现。因此，即使是第一眼看上去只是轻微创伤的受害者，也可能需要详细的二次创伤检查和诊断调查。文献中描述了不同机制引起的大面积损伤的组合^12，13．

本研究中所显示的内穿伤和钝器伤的大比例(30%)是与其他形式的创伤相比，恐怖相关创伤中严重损伤率高的重要原因^14，15．在这项研究中，最常受伤的身体部位是头部和四肢，类似于美国陆军战斗旅在伊拉克自由行动“激增”阶段受伤的前瞻性纵向分析，报告的受伤分布如下:头部/颈部36.2%，胸部7.5%，腹部6.9%，四肢49.4%¹⁶．爆炸伤主要发生在头部和胸部(63%)，火器伤主要发生在胸部和腹部(63%)，但总体发生率相似。

为了预防创伤造成的死亡，首先必须评估潜在的损伤负担，并认为其可存活或可能可存活。无损伤生存的确定传统上是基于受试者专家判断、生理损伤严重程度和解剖损伤严重程度¹⁷．研究表明，火器伤大多孤立于特定的身体区域，而爆炸伤涉及多个解剖身体区域。作者承认，多处身体部位损伤显著增加了整体损伤的严重程度。与以色列的研究结果相似，该研究报告了5个或5个以上损伤的患者中严重(ISS 16 +)损伤的发生率接近89%，比一个身体区域损伤的患者高7倍¹⁵．根据定义，多处身体损伤可能会增加ISS。然而，损伤严重程度的分布是值得注意的，正如本研究所指出的那样，爆炸中受伤的患者轻伤比例很大，而严重致命伤害的比例较小。爆炸伤可能低估了伤的严重程度，因为轻伤的比例较大，严重致命伤的比例较小，此外，多体区伤的比例较高，约为75%，而火器伤的比例较高，包括单体区伤，为52%¹⁸．与我们的发现类似，一项对1784名平民和802名士兵的回顾性研究报告称，与战争相比，恐怖袭击更有可能造成严重伤害和身体多个区域受伤¹⁹．这些结果证明了损伤机制在理解解剖损伤模式中的重要性^20.，21．这一发现证明有必要创建一个新的ISS，它将解释多维伤害。

爆炸机制造成的伤害涉及多个身体部位，而枪伤则更多地孤立于特定的身体部位，如胸部和腹部，这在我们的研究人群中可见。这项研究的结果与以色列国家创伤登记处报告的1000多起爆炸和火器造成的与恐怖主义有关的伤害以及美国国防部创伤登记处(DoDTR)报告的5000多起伤害的分析一致。^22，23．

两组患者的住院时间和加护病房平均住院日接近。这一发现对医院资源的使用具有重要意义，因为重症监护床位在低收入国家是一种有限的资源。住院患者死亡率为11.6%，与之前报道的研究一致²⁴．两组间死亡率无统计学差异。然而，枪击受害者在入院第一天内死亡的比例要大得多，而爆炸伤害更有可能发生在之后。可能的原因可能是爆炸袭击发生在靠近卫生设施的城市，转移时间短，而枪支袭击发生在城市以外。针对创伤患者评估、管理算法和初始治疗的定制方案应该在火器和爆炸受害者之间有所不同。了解伤害模式有助于创伤护理系统的发展和相应的死亡减少。

目前的报告是第一次也是唯一一次全面研究索马里报告的恐怖主义行为及其影响。增加这样的研究将有助于提高对国际恐怖主义的认识，这已经成为一个全球性问题，需要各国的共同态度来解决。在本研究期间，无法统计全国各地因恐怖主义事件受伤或死亡的总人数。

研究结果显示，自杀式爆炸与每起事件的受伤率增加、多处身体部位受伤、严重和危重内伤率更高以及死亡率更高有关。住院死亡率为11.6%。两组间死亡率无统计学差异。然而，枪击受害者在入院第一天内死亡的比例要大得多，而爆炸伤害更有可能发生在之后。