简介

肾动脉狭窄是肾血管性高血压(RVH)的主要原因。1．RAS患病率约为高血压人群的1-3%，继发性高血压人群的20%2，3.，4．Kwon等人的研究表明，RAS在65岁及以上的高血压患者中发生频率更高5．RAS增加高血压和狭窄后肾损害6导致终末期肾病，尤其是老年患者。更重要的是，RAS患者发生心血管并发症的风险增加，发病率和死亡率增加7．Conlon等人报道，即使在进行冠状动脉重建术时，冠脉疾病患者中RAS的存在也会使死亡风险增加一倍8．在过去的几十年里，降脂药物、降压药和肾血运重建术被用于治疗RAS。然而，ASTRAL和CORAL两项大型临床试验表明，与药物治疗相比，肾血运重建术没有优势9，10，11．这可能不仅仅是因为慢性缺氧和血流量减少，而是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，氧化应激和细胞因子释放的增加，微血管功能障碍和稀疏，以及肾脏纤维化参与了潜在的机制。相反，各种指南对治疗的建议是不一致的。肾功能不可逆丧失和持续高血压的RAS患者通常发展为终末期肾病(end-stage kidney disease, ESRD)和心血管事件，给家庭和社会造成沉重的经济负担，尤其是在发展中国家。因此，有必要开发一种更有效的替代或辅助治疗RAS的方法。

近年来，细胞疗法在众多医学研究领域引起了广泛关注。间充质基质细胞(MSCs)是从各种成人组织中分离出来的，如骨髓、脂肪组织、脐带血和乳牙12．由于间充质干细胞具有分化潜能、自我更新和免疫调节细胞因子分泌的能力，在包括自身免疫性疾病在内的许多疾病中被广泛研究13，急性肾损伤14，慢性肾功能衰竭15，糖尿病肾病16，和描边17．

迄今为止，一些关于RAS的研究表明，给予MSCs可以改善肾血流损失，改善肾功能，并提高炎症因子的释放。然而，MSCs治疗RAS的疗效尚不清楚。有一个加强的需要进行概述，患者和临床医生可以利用。因此，本临床前和临床研究的系统综述和荟萃分析旨在评估MSCs治疗RAS的疗效。

材料与方法

搜索策略

我们搜索了截至2022年10月5日的四个在线数据库:MEDLINE、Embase、Cochrane Library和Web of Science。本文检索的术语如下:(间充质干细胞或间充质基质细胞或多能基质细胞或间充质祖细胞)和(肾血管疾病或肾动脉狭窄或肾动脉梗阻或RAS或RVD)。此外，还审查了参考文献列表，以寻找其他文献的可能性。两名研究人员独立筛选了收集到的文章。

合格标准

符合条件的文献纳入标准如下:(1)随机对照试验、比较研究或涉及RAS动物模型或RAS患者的对照试验，(2)接受MSCs治疗的动物或患者，(3)有相应对照组的研究，(4)应详细提供MSC治疗或对照组的数据，(5)提供疗效结果(如血压、血流量和血清肌酐)的研究。

排除标准如下:(1)病例报告、会议摘要、重复研究、信件、综述或荟萃分析以及无法获得全文的研究，(2)数据不足的研究，(3)专注于使用其他干细胞或制剂治疗的研究。

研究选择和数据提取

两名调查人员根据纳入和排除标准独立审查了标题和摘要。一旦出现分歧，由第三位调查员审阅文章并做出决定。相关数据以标准格式记录在Microsoft Excel中。临床前形式包括第一作者、年份、位置、种类、组数、MSC类型、建模方法、MSC剂量、分娩、随访时间和疗效指标(如收缩压、狭窄程度、肾小球滤过率(GFR)、肾血流量、血清肌酐(Scr)、尿蛋白、体重、炎症标志物)。临床形式包括第一作者、年份、位置、组数、MSC类型、建模方法、MSC剂量、MSC给药途径、终点和随访时间。使用Get data Graph Digitizer 2.25软件从图形中提取数据，用于不提供直接结果的研究。

质量评估

对于临床前研究，采用实验动物实验系统评价中心(sycle)偏倚风险工具进行质量评估18．对于临床研究，我们使用非随机对照研究方法学指数(minor)工具进行非随机对照研究19．还进行了GRADE评估以评估证据的质量。质量评估由两名调查人员独立进行，第三名调查人员解决任何分歧。

统计分析

本研究遵循PRISMA推荐的声明。采用STATA 12.0统计软件包(STATA Corporation, College Station, TX)进行统计分析。所有具有范围或四分位范围的中位数均转换为具有标准偏差的形式均值20.．适当的连续变量采用加权平均差(WMD)和标准平均差(SMD)，置信区间为95%。根据以往的研究，我们采用以下方法来选择效应模型。使用固定效应模型汇总结果的影响，而当检测到显著异质性时使用随机模型。异质性由I2被认为是重要的2> 50%21，22，23．通过漏斗图、Bagger’s和Egger’s检验评估潜在的发表偏倚。在我们的荟萃分析中，P < 0.05(双侧)被认为有统计学意义。

结果

研究选择

我们的研究初步确定了2844项相关研究，包括临床和临床前研究。在去除重复，筛选标题和摘要后，剩下65篇研究。其余65项研究被仔细审查，47项研究因缺乏数据、偏离主题和无法获得全文而被进一步排除。符合条件的试验筛选流程流程图如图所示。1．简而言之，18篇文章涉及16个临床前24，25，26，27，28，29，30.，31，32，33，34，35，36，37，38，393项临床研究31，40，41纳入了我们的荟萃分析，其中一项研究同时进行了动物和人体试验。如果在一项研究中进行了多个实验，我们认为每个实验都是独立的。

图1
图1

研究选择流程图。

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研究特点

在16项临床前研究中，8项在猪模型中进行，6项在大鼠模型中进行，2项在小鼠模型中进行。RAS或RVH模型使用刺激性线圈放置在一个主要肾动脉诱导。此外，在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)模型中使用了高胆固醇饮食。研究中使用了不同类型的间充质干细胞，包括脂肪源性干细胞(ADSCs) (n = 11)和骨髓间充质干细胞(BM-MSCs) (n = 5)。所纳入动物研究的特征列于表中1．

表1临床前研究特点。
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三个临床研究，都是非随机对照试验。共涉及84例患者。随访时间3个月。临床研究特点总结见表2．

表2临床研究特点。
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质量评估

临床前研究质量评估的详细信息见表3.．具有临床试验主要特点的质量评价结果列于表中2．GRADE评估结果见表S1．

表3动物干预研究质量评估。
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临床结果

收缩压

共8项研究26，31，32，33，34，35，36，37报告收缩压(SBP)水平。采用Cohen分析的固定效应模型来比较MSC治疗组和对照组之间的水平。与对照组相比，MSC治疗组收缩压显著降低(SMD =−1.019,95% CI为−1.434至−0.604,I2= 37.2%， P = 0.000)。2一个)。

图2
图2

MSC治疗对收缩压的影响(一个)、肾动脉狭窄程度(B)、狭窄肾的肾血流量(C)和血清肌酐(D)用于临床前研究。

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平均动脉压

9项研究发现平均动脉压(MAP)水平24，25，26，27，28，29，30.，39．我们使用固定效应模型，没有标准方法来比较MSC治疗组和对照组。在MSC治疗组和对照组之间，平均动脉压无显著差异(SMD =−0.751,95% CI−5.075至3.573,I2= 0%， P = 0.734)(附加文件1:无花果。S2一个)。

RAS的程度

六项临床前研究24，25，26，27，39评估了RAS程度，结果表明，与对照组相比，MSC治疗组的RAS程度相同(WMD = 3.103%， 95% CI−4.723%至10.928%，I2= 0%， P = 0.437)。2B).由于异质性低，采用固定效应模型。

肾血流

在8项临床前研究中评估了狭窄肾(STK)的肾血流(RBF)水平25，26，27，28，29，33，39．综合结果显示，MSCs可以增加肾血流量水平(SMD = 0.774, 95% CI−0.351 ~ 1.197,I2= 0%， P = 0.000)(图;2C).固定效应模型用于汇总MSC给药对肾血流的影响。在两个研究中24，33对侧肾(CLK)检测到RBF;MSC治疗组肾血流量未见明显增加(SMD = 0.518, 95% CI−0.244至1.279,I2= 31%， p = 0.183)。此外，在2项研究中测量到皮质灌注显著增加26，36；然而，在MSC治疗组中没有观察到皮质灌注增加(SMD = 1.211, 95% CI−0.359至2.781,I2= 70.6%， p = 0.130)。

血清肌酐

九项研究的汇总结果25，26，27，29，30.，31，34，37血清肌酐的测量表明，MSC组动物的血清肌酐水平较低(SMD =−1.112,95% CI为−1.932至−0.293,I2= 72.0%， P = 0.008)。2D).血清肌酐分析采用随机效应模型。然而，根据两项研究的汇总结果，间充质干细胞在降低血浆尿素氮方面无效(SMD =−0.881,95% CI−2.957至1.194,I2= 83.6%， p = 0.405)34，36．

血浆肾素活性(PRA)

在7项研究中测量了血浆肾素活性24，25，26，27，28，30.，39．血液样本取自下腔静脉。与对照组相比，MSC给药组的PRA水平较低(SMD =−0.477,95% CI为−0.913 ~−0.042,I2= 43.4%， P = 0.032)。3.A).此外，在两项研究中通过western blot检测了肾素在STK中的表达34，37．肾素在MSC组中的表达低于对照组(WMD =−0.675,95% CI为−1.317 ~−0.033,I2= 93%， p = 0.039)。

图3
图3

MSC治疗对血浆肾素活性的影响(一个)、狭窄肾的肾小球滤过率(B)、尿蛋白(C)和微血管密度(D)用于临床前研究。

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肾小球滤过率

在十个动物实验中测量了STK的肾小球滤过率(GFR)24，25，26，27，28，29，30.，33，39．与对照组相比，MSC治疗保留了STK的GFR (SMD = 1.825, 95% CI 0.963 ~ 2.688, I2= 72.6%， P = 0.000)。3.B).由于异质性高，采用随机效应模型。然而，根据两项研究的汇总结果(SMD = 0.608, 95% CI−0.149至1.365,I2= 0%， p = 0.116)24，33．此外，两项研究评估了肌酐清除率32，35；然而，MSC组与对照组之间没有显著差异(SMD = 0.085, 95% CI−0.684至0.855,I2= 0%， p = 0.828)。

尿量

两项研究35，37包括尿量的评估。两组间差异无统计学意义(WMD =−4.835 ml, 95% CI为−21.963 ml ~ 12.293 ml, I2= 52.7%， p = 0.580)。同样，STK患者的尿流(纳入2项研究)32，33对MSC干预无显著反应(WMD = 0.003 ml/min, 95% CI−0.001 ml/min至0.006 ml/min, I2= 0%， p = 0.115)。然而，较高水平的尿钠排泄(包括3项研究)32，35，37低水平的尿钾排泄(包括2项研究)35，37(尿钠排泄:WMD = 1.486 mmol/L/min, 95% CI 0.949 mmol/L/min ~ 2.022 mmol/L/min, I2= 0%， p = 0.000;尿钾排泄:WMD =−2.426 meq/24小时，95% CI为−4.033至−0.819 meq/24小时，I2= 0%， p = 0.003)。

尿蛋白

六项研究检测了尿蛋白水平25，27，28，34，35，37．MSC治疗组与对照组之间无显著差异(SMD =−0.624,95% CI−1.394至0.146,I2= 60.1%， P = 0.112)。3.C)。

肾素-血管紧张素系统的组成部分

此外，在两项研究中，western bolt检测了肾素、血管紧张素转换酶(ACE)和Ang II受体1型(AT 1)和2型(AT 2)的蛋白水平34，37．MSC组的AT 1受体水平较低，而AT 2受体水平较高。在MSC组和对照组之间没有观察到明显的ACE差异(ACE: WMD =−0.437,95% CI为−1.128 ~ 0.255,I2= 0%， p = 0.216;AT1R: WMD =−0.369,95% CI为−0.629 ~−0.109,I2= 0%， p = 0.005;AT2R: WMD = 0.413, 95% CI 0.170 ~ 0.6562= 0%， p = 0.001)。

体重

12个研究24，25，26，28，29，30.，31，35，36，37，39评估体重水平。使用固定效应模型对汇总结果进行分析。然而，在MSC和对照组之间没有发现明显的差异(SMD = 0.063, 95% CI−0.256至0.382,I2= 0%， P = 0.7)(附加文件1:无花果。S2B)。

肾脏重量

在三个临床前研究中评估了STK的肾重量31，33，35．MSC与对照组之间无显著差异(SMD = 0.368, 95% CI−0.268至1.004,I2= 30.9%， p = 0.256)。在三项研究中也发现了MSC干预对CLK肾脏重量的综合影响。同样，与对照组相比，MSC组具有相同的CLK肾重量(SMD = 0.660, 95% CI−0.573至1.892,I2= 68.3%， p = 0.294)。此外，两项研究还测量了STK的皮质体积26，29．结果表明，在STK中，MSC组获得了更大的皮层体积(SMD = 1.232, 95% CI 0.362 ~ 2.102, I2= 0%， p = 0.006)。然而，一项研究表明，所有STK的体积不受MSC治疗的影响(P > 0.05)。

微血管密度

四个研究25，27，28，39用显微ct评价STK皮层微血管密度水平。综合结果表明，MSCs可以改善STK的皮质微血管密度(SMD = 0.672, 95% CI 0.082 ~ 1.262, I2= 35.4%， P = 0.026)。3.D)此外，两项研究进一步表明，MSC治疗在外皮层比内皮层更有效。只有一项研究使用显微ct评估了STK的髓质微血管密度，显示MSC干预改善了这一密度(P < 0.05)。此外，还用CD31检测了STK的微血管密度28，31，36和vWF28，29，39染色。结果显示，MSC治疗的好处(CD31染色:SMD = 0.672, 95% CI 0.419 ~ 1.684, I2= 31.1%， p = 0.001;vWF染色:SMD = 1.665, 95% CI 0.314 ~ 3.0162= 63.7%， p = 0.016)。在3项研究中测量了皮层和髓质中每个小管的毛细血管数量29，37，39MSCs改善了皮层和髓质的毛细血管密度(髓质:SMD = 1.186, 95% CI−0.354 ~ 2.726,I2= 76.7%， p = 0.131;皮层:SMD = 1.425, 95% CI 0.518 ~ 2.332, I2= 0%， p = 0.002)。

胆固醇

3项研究检测了总胆固醇28，29，30.．与对照组相比，MSC组总胆固醇无显著性差异。(WMD = - 18.161 mg/dl, 95% CI - 40.587 mg/dl - 4.265 mg/dl, I2= 0%， p = 0.112)。在两项研究中检测了甘油三酯、HDL(高密度脂蛋白)和LDL(低密度脂蛋白)的水平28，30.．MSC组与对照组甘油三酯和HDL无显著差异，而MSC治疗可显著降低LDL水平(甘油三酯:WMD = 2.230 mg/dl, 95% CI−0.333 mg/dl至4.792 mg/dl, I2= 0%， p = 0.088;HDL: WMD =−10.894 mg/dl, 95% CI−26.536 mg/dl至4.748 mg/dl, I2= 0%， p = 0.172;LDL: WMD =−28.243 mg/dl, 95% CI为−52.141 ~−4.345 mg/dl, I2= 0%， p = 0.021)。

肾脏氧化

使用血氧水平依赖性磁共振成像(BOLD MRI)评估肾脏氧合和肾小管功能。2 .评估皮质和髓质氧合情况36，39和329，36，39分别研究。结果表明，MSC干预后STK皮质和髓质缺氧没有明显缓解(髓质:SMD = 0.137, 95% CI−1.537 ~ 1.811,I2= 84.1%， p = 0.872;皮层:SMD = 0.010, 95% CI−0.718 ~ 0.738,I2= 40.9%， p = 0.979)。同样，MSC治疗不能改善STK的管状功能(SMD =−1.924,95% CI为−3.998至0.150,I2= 0%， p = 0.069)27，29．

细胞因子

检测干扰素-γ (IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-10 (IL-10)和单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)的肾净释放水平。两项研究24，26IFN-γ，两项研究24，26TNF-α，三项研究24，26，30.IL-10和两项研究24，26用于MCP-1，以评估MSCs的疗效。综合结果显示，MSCs对IFN-γ、TNF-α、IL-10和MCP-1的净肾释放有效(IFN-γ: WMD =−26.046 pg/min, 95% CI为−45.505至−6.587 pg/min, I2= 64.1%， p = 0.009;TNF-α: WMD =−4800 pg/min, 95% CI为−5900 ~−3800 pg/min, I2= 26.2%， p = 0.000;IL-10: SMD = 2.562, 95% CI 1.676 ~ 3.4482= 22.9%， p = 0.000;MCP-1: WMD =−8200 pg/min, 95% CI−9700 ~−6700 pg/min, I2= 0%， P = 0.000)(附加文件1:无花果。S3）.

western bolt用于测量IFN-γ水平(包括2项研究)。26，28， TNF-α(包括7项研究)25，26，27，28，29，31，38， IL-10(包括4项研究)25，26，27，29， MCP-1(包括3项研究)26，28，39，血管内皮生长因子(VEGF)(包括3项研究)25，28，29，转化生长因子-β (TGF-β)(包括2项研究)34，36，金属蛋白酶-1组织抑制剂(TIMP-1)(包括2项研究)36，38，和基质金属蛋白酶-2 (MMP-2)(包括2项研究)29，38．综上所述，MSC组IFN-γ、TNF-α和MMP-2水平显著降低，VEGF和IL-10水平显著升高(IFN-γ: WMD =−0.021,95% CI为−0.032至−0.010,I2= 0%， p = 0.000;肿瘤坏死因子-α:SMD =−1.267,95% CI 2.163−−0.370,我2= 70.6%， p = 0.006;MMP-2: SMD =−1.015,95% CI 1.838−−0.192,我2= 2.6%， p = 0.016;IL-10: WMD = 0.255, 95% CI−0.132 ~ 0.642,I2= 99.2%， p = 0.197;VEGF: WMD = 0.042, 95% CI 0.013 ~ 0.0712= 0%， p = 0.005)。然而，MCP-1、TGF-β和TIMP-1水平在MSC组和对照组之间无显著差异(MCP-1: WMD =−0.075,95% CI为−0.195 ~ 0.044,I2= 95.3%， p = 0.214;TGF-β: SMD =−1.160,95% CI为−3.072 ~ 0.752,I2= 79.6%， p = 0.234;TIMP-1: SMD = 1.641, 95% CI−1.738 to 5.021, I2= 91.7%， p = 0.341)。

两项研究28，30.包括用于测量循环异前列腺素水平。综合结果表明，MSC干预可以降低异前列腺素的循环水平(WMD = - 81.016, 95% CI - 99.520至- 62.511,I2= 0%， p = 0.000)。

肾纤维化

使用三色染色法评估肾纤维化(包括6项研究)25，26，27，28，36，39苦天狼星红染色法(包括3项研究)31，34，37．与对照组相比，MSC治疗后肾纤维化程度减轻(三色染色:SMD =−1.829,95% CI为−3.002 ~−0.657,I2= 77%， p = 0.002;苦狼红染色:SMD =−1.444,95% CI为−2.169 ~−0.7182= 0%， p = 0.000)。此外，还有两项研究26，29用于评定小管损伤评分。MSC组评分低于对照组(SMD =−3.226,95% CI为−5.956 ~−0.496,I2= 0%， p = 0.021)。两项研究分析了肾小球硬化的百分比27，28结果表明，MSC可改善肾小球硬化(WMD =−2.975,95% CI为−4.556 ~−1.394,I2= 0%， p = 0.000)。TUNEL检测细胞凋亡和氧化应激水平27，28，36和她28，29，39(TUNEL: SMD =−1.268,95% CI为−1.908 ~−0.629,I2= 0%， p = 0.000;DHE: WMD =−0.526,95% CI−1.803 ~ 0.752,I2= 52.2%， p = 0.420)。

临床结果

两项研究31，40纳入收缩压和舒张压的评估。在MSC组中，没有观察到MSC干预的益处(收缩压:WMD =−2.650 mmHg, 95% CI为−10.206 mmHg至4.906 mmHg, I2= 0%， p = 0.492;DBP: WMD =−2.947 mmHg, 95% CI−9.749 mmHg ~ 3.855 mmHg, I2= 10.2%， P = 0.396)。4A、附加文件1:无花果。S4E)。然而，根据这两项研究中两个肾脏的eGFR (the Modification of Diet in Renal Disease Study, MDRD)的结果，MSC与对照组之间没有显著差异(WMD =−2.590,95% CI−13.637至8.457,I2= 0%， P = 0.646)(附加文件1:无花果。S4B)。

图4
图4

MSC治疗对收缩压的影响(一个)、单肾肾小球滤过率(B)，髓体积(C)，皮质体积(D)、骨髓血流(E)和皮质血流量(F)在狭窄肾的临床研究中。

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两项研究显示了STK和CLK的肾脏总容量、皮质容量、髓质容量、皮质灌注、皮质血流量、髓质灌注、髓质血流量、肾脏血流量以及缺氧的严重程度40，41．我们比较了MSC组和药物治疗组从基线到3个月的变化。然而，与单纯药物治疗组相比，除了皮质灌注和CLK部分缺氧外，MSCs没有显着的结果(STK的总肾体积:WMD = 3.166 cc, 95% CI−16.716 cc至23.047 cc, I2= 0%， p = 0.755;CLK总肾容积:WMD = 5.244 cc, 95% CI−12.768 cc至23.255 cc, I2= 0%， p = 0.568;STK皮质体积:WMD = 5.197 cc, 95% CI−8.512 cc至18.905 cc2= 0%， p = 0.457;CLK皮质体积:WMD = 7.770 cc, 95% CI−5.400 cc至20.939 cc2= 0%， p = 0.248;STK髓质体积:WMD =−0.266 cc, 95% CI为−7.614 cc ~ 7.083 cc2= 0%， p = 0.944;CLK髓质体积:WMD =−2.479 cc, 95% CI为−9.723 cc至4.766 cc2= 0%， p = 0.502;STK皮质灌注:WMD = 0.452 mL/min/cc, 95% CI−0.019 mL/min/cc ~ 0.922 mL/min/cc2= 0%， p = 0.060;CLK皮质灌注:WMD = 0.400 mL/min/cc, 95% CI 0.059 mL/min/cc ~ 0.741 mL/min/cc2= 0%， p = 0.022;STK皮质血流量:WMD = 39.592 mL/min, 95% CI−8.325 mL/min ~ 87.509 mL/min2= 0%， p = 0.105;CLK皮质血流量:WMD = 49.527 mL/min, 95% CI−5.667 mL/min ~ 104.721 mL/min2= 0%， p = 0.079;STK髓质灌注:WMD =−0.038 mL/min/cc, 95% CI为−0.206 mL/min/cc ~ 0.131 mL/min/cc2= 33%， p = 0.662;髓质灌注CLK: WMD = 0.011 mL/min/cc, 95% CI−0.131 mL/min/cc ~ 0.153 mL/min/cc2= 0%， p = 0.880;STK髓质血流量:WMD = 0.795 mL/min, 95% CI−7.931 mL/min ~ 9.520 mL/min2= 0%， p = 0.858;CLK髓质血流量:WMD =−5.484 mL/min, 95% CI为−14.729 mL/min ~ 3.762 mL/min2= 0%， p = 0.245;STK的肾血流量:WMD = 48.138 mL/min, 95% CI−9.926 mL/min ~ 106.203 mL/min2= 0%， p = 0.104;肾血流量CLK: WMD = 46.260 mL/min, 95% CI−14.531 mL/min ~ 107.050 mL/min2= 0%， p = 0.136;STK皮质R2*: WMD =−1.259 s−1， 95% CI−3.241 s−1到0.722 s−1,我2= 0%， p = 0.213;CLK皮质R2*: WMD =−1.017 s−1， 95% CI−2.303 s−1到0.268秒−1,我2= 0%， p = 0.121;STK的部分缺氧% R2* > 30: WMD =−1.471%，95% CI−5.647% ~ 2.705%，I2= 0%， p = 0.490;CLK的部分缺氧% R2* > 30: WMD =−4.068%，95% CI−5.606至−2.530%，I2= 0%， p = 0.000;STK单肾小球滤过:WMD = 1.542 mL/min, 95% CI−3.878 mL/min ~ 6.961 mL/min, I2= 0%， p = 0.577;单肾小球滤过CLK: WMD = 0.850 mL/min, 95% CI−5.599 mL/min ~ 7.300 mL/min, I2= 0%， P = 0.796)(图;4，5；额外的文件1:无花果。S4，S5，S6）.

图5
图5

MSC治疗对狭窄肾血流的影响(一个)、狭窄肾的髓质灌注(B)、狭窄肾皮质灌注(C)及对侧肾(D)以及狭窄肾部分缺氧(E)及对侧肾(F)用于临床研究。

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发表偏倚

漏斗图和Egger检验显示STK的GFR有显著的发表偏倚(P = 0.006)(附加文件)1:无花果。S1）.

讨论

在我们的荟萃分析中，纳入了18份出版物中的16项临床前研究和3项临床研究，以评估MSC治疗RAS的疗效。动物实验和临床实验均未见不良反应。在临床前研究中，STK、Scr、RRA、GFR的SBP和RBF水平以及皮层微血管密度均有显著差异。此外，细胞因子水平，包括肾净释放IFN-γ， TNF-α， IL-10和MCP-1，以及肾纤维化也对MSC治疗有反应。结果表明，MSC可能是一种潜在的RAS治疗药物。然而，在临床试验中并未出现MSCs的类似疗效。此外，MSC治疗仅改善了CLK的皮质灌注和部分缺氧，这表明迫切需要进行更大规模和精确的临床试验。

在以往的研究中，间充质干细胞在许多其他肾脏和缺血性疾病中显示出诱人的潜力。邹等。42发表了一篇关于MSC治疗狼疮性肾炎疗效的荟萃分析。合并结果显示，MSC治疗可降低ds-DNA、ANA、Scr、BUN、蛋白尿和肾硬化评分。Lin等人。43进行了一项荟萃分析，以评估MSC治疗糖尿病肾病的疗效，不受物种限制。他们的研究证实，在动物DKD模型中，MSC管理可以降低BUN、Scr和尿蛋白水平，增强血糖管理，缓解肾纤维化。然而，MSCs在DKD临床试验中益处甚微。拉鲁等人。44进行了一项关于MSC治疗中风的荟萃分析，并证实了MSC治疗可以改善一些神经和运动功能测试。然而，在临床研究中，MSC治疗脑卒中的效果不佳。此外，根据Wahid等人的研究。45， MSC治疗对“无选择”危重下肢缺血患者无差异。显然，从实验室到临床间充质干细胞治疗存在障碍。

我们的荟萃分析是第一个评估MSC治疗RAS疗效的研究。RAS在很长一段时间内逐渐发展。在这一漫长的过程中，涉及到血流动力学改变、小管间质缺氧和RAAS系统激活等复杂的机制46，47．血流动力学改变常导致小管间质缺氧和RAAS系统的激活。此外，小管间质缺氧和RAAS系统的激活可引发氧化应激和炎症48导致组织损伤和间质纤维化。与急性缺氧不同，慢性缺氧导致微血管重塑和稀疏，进一步加速肾纤维化和功能障碍的进展。既往研究表明，MSCs在血管生成因子释放、炎症减轻、血流动力学稳定、氧化应激、细胞凋亡、微血管稀疏和纤维化等方面发挥重要作用25，26，28．在纳入的临床前研究中，通过PRA和AT1受体水平的降低以及AT2受体水平的升高，证实了MSC组肾素-血管紧张素系统的抑制，从而导致收缩压的降低。显微ct检测到的微血管再生和MSC组VEGF升高可能是肾动脉通畅不变的情况下RBF升高的原因。STK的GFR增加似乎受益于RBF的增加和肾纤维化的改善。在纳入的临床研究中，尽管之前描述了不良结果，但Abumoawad和Saad的研究发现，与基线相比，医学加MSC组的RBF和灌注得到改善。此外，Abumoawad等人发现估计肾小球滤过率、尿蛋白和舒张压的剂量反应变化。Saad等人发现了STK和CLK的RBF的剂量响应变化。Kim的研究发现，间充质干细胞在收缩压中的疗效下降。然而，当与Abumoawad的研究数据合并时，降低收缩压的疗效并不显著。此外，Abumoawad et al.和Saad et al.都表明炎症标志物有改善的趋势。 Nonetheless, the efficacy of MSCs in clinical trials is still doubtful.

在临床前研究和临床研究中，MSC疗效的差异可能有很多原因。首先，临床试验是非随机的，患者相对较少，糖尿病患者被排除在外。其次，临床试验都处于早期阶段。Abumoawad et al.和Saad et al.的研究分别处于1a阶段和1/2a阶段。MSCs的有效剂量等治疗条件仍在试验中有待探讨。此外，两项研究均忽略了重要的临床结果，如Scr、RAS程度和PRA。Kim等人也进行了初步临床研究。Kim的研究集中在STK的细胞衰老上，提供了缺乏临床相关的结果。第三，应该评估剂量反应的变化。在治疗干预期间，当MSC剂量增加时，临床结果中未观察到更显著的变化和不良事件。因此，纳入的试验中使用的剂量可能达不到有效剂量。 Proper dose escalation of MSCs should be considered in future trials. In addition, previous studies had verified that repeated MSC delivery brought benefits to rodent models35，37；因此，也可以考虑MSC给药的频率。第四，MSC给药的时机也可能影响MSC给药的疗效。在临床前研究中，骨髓间充质干细胞在肾动脉夹闭后2 - 6周内交付。在四个大鼠研究中，MSC在第3周和第5周进行了两次，在所有猪RAS模型中，MSC在第6周进行了一次。在临床前研究中，在RAS的早期阶段进行MSC给药。然而，三项临床试验没有报告疾病的病程。我们推测，当骨髓间充质干细胞交付时，可能有一些入组患者处于慢性期。勒曼等人。6提示在RAS进展过程中存在自我延续的组织损伤循环;因此，随着时间的推移，RAS的严重程度可能会加重。因此，需要认真对待MSC分娩的时机以及RAS过程。

根据临床前研究的质量评估结果，16篇文章均不符合sycle工具的10项低风险标准。大多数研究只符合10个标准中的3到5个。主要偏差是未定义的随机序列生成方法的结果，不清楚的分配隐藏，以及动物育种者、研究人员和结果评估人员缺乏盲法。纳入的临床研究质量处于中等水平。扣除分数以排除潜在患者，缺乏盲法，并计算研究规模。我们的质量评估受到关于纳入文章的方法学方案的不良报告的限制。因此，我们有时不得不根据自己的判断做出选择。因此，未来的研究应该提供详细的方案。

这项研究有一些局限性。首先，临床研究是非随机对照试验，患者很少。需要高质量的随机对照试验和更全面的临床结果才能得出更有力的结论。其次，在临床前研究中，MSC干预后的时间大多为2 - 4周，而在临床研究中则设定为3个月;因此，长期影响无法观察到。第三，使用不同类型和种类的间充质干细胞，这影响了临床前研究的结论。第四，所有纳入的研究均未报告不良事件。然而，研究规模有限;因此，应该进行更广泛的研究，以验证MSC的安全性。最后，由于相关研究相对缺乏，本荟萃分析包括随机研究和非随机研究，没有物种限制，导致证据质量较低。 Abundant high-quality studies should be conducted to pool more reliable results in the future.

结论

在我们的荟萃分析中，我们为MSC治疗RAS提供了初步证据。在临床前研究中，MSC治疗可能导致SBP、Scr、PRA、IFN-γ、TNF-α和MCP-1水平降低，RBF、GFR、微血管密度和IL-10水平升高。同时，MSC治疗后肾纤维化可得到缓解。在临床试验中，只有皮质灌注和部分缺氧CLK受益于MSC治疗。尽管如此，这项荟萃分析表明，MSC疗法可能是RAS治疗的一种潜在疗法。虽然目前还不建议在临床护理中使用MSC疗法，但基于细胞的疗法应该引起更多临床医生的关注。未来，应开展更多精心设计的基础研究，以提高研究质量，确定MSC的最佳给药和剂量，并了解所观察到的保护作用的整体生物学机制。我们希望可信的基础研究能为临床试验设计提供重要线索，促进MSC治疗的临床转化。